segunda-feira, 25 de março de 2019

O que os médicos precisam saber sobre a doença celíaca



Estima-se que 1% da população mundial tenha doença celíaca, mas até seis de sete pacientes com a doença não são diagnosticados, de acordo com um estudo publicado no  American Journal of Medicine .

Alaina Tedesco

Tradução: Google / Adaptação: Raquel Benati

A "Healio Internal Medicine"  conversou com Hilary Jericho, professora assistente de pediatria e diretora de pesquisa de estudos clínicos pediátricos do Centro de Doença Celíaca da Universidade de Chicago, para desvendar as complexas causas da doença celíaca e sintomas que os pacientes podem apresentar. Ela também ofereceu aconselhamento a médicos da atenção básica sobre como diagnosticar, manejar e tratar a doença.

P:  Muitos indivíduos com doença celíaca não são diagnosticados. Quais são alguns sinais da doença que os médicos de cuidados primários devem estar cientes?

R:  A doença celíaca é uma das condições mais diversificadas de apresentação. Os sinais clássicos da doença celíaca são sintomas gastrointestinais, como diarreia e dor abdominal. Muitos pacientes com doença celíaca têm gases em excesso e inchaço do abdômen, enquanto outros têm náuseas ou vômitos quando ingerem glúten.

Baixo ganho de peso e baixa estatura também podem ser indicativos de doença celíaca. Um paciente pode ter sintomas atípicos da doença celíaca, que devem estar relacionados à má absorção de nutrientes .

Em crianças, a hipoplasia do esmalte dentário - uma condição em que o esmalte dentário não se forma corretamente porque não está absorvendo os nutrientes corretos - também pode sinalizar a doença celíaca.

Basicamente, qualquer condição como dor articular, dor de cabeça, convulsão, perda de cabelo pode ser sintomas de doença celíaca. Como se isso já não fosse complicado o suficiente, um paciente pode ser 100% assintomático e ter doença celíaca.

Os médicos podem identificar pacientes assintomáticos, examinando regularmente "pacientes de alto risco" ou aqueles que são parentes em primeiro grau de pacientes com doença celíaca.

Há um subconjunto de doenças que compartilham genes com a doença celíaca. A diabetes tipo 1 é uma doença significativa e os pacientes com essa desordem devem ser rastreados rotineiramente, mesmo que sejam assintomáticos. Há um punhado de outros, incluindo síndrome de Down e esclerose múltipla. Não há protocolos de rastreamento definidos nessas populações, mas os médicos devem estar mais vigilantes com esses pacientes.

Os médicos não devem rastrear todo mundo para a doença celíaca, mas eles devem ter um limiar muito baixo para procurá-la. Se um paciente está reclamando repetidamente sobre algo e as causas prováveis não se confirmam com exames, então os médicos devem pensar sobre isso.

Outra correlação significativa que estamos vendo com mais frequência é a infertilidade em mulheres. Os médicos devem considerar o teste para a doença celíaca em mulheres que estão tendo abortos repetidos ou dificuldade para engravidar e nenhuma outra causa é provável.

A doença celíaca pode causar tantas coisas diferentes, por isso é difícil descrever um conjunto de sintomas muito específicos que os médicos precisam procurar. Os médicos só precisam estar conscientes de que está se tornando cada vez mais prevalente e que os pacientes podem apresentar sintomas muito diferentes.

P:  Como os médicos da atenção primária podem gerenciar e tratar os sintomas da doença celíaca em seus pacientes?

R:  O teste que usamos para rastrear a doença celíaca é o anticorpo  antitransglutaminase tecidual IgA (tTG-IgA) porque é barato e é o mais sensível e específico. Cerca de 3% a 4% dos pacientes têm deficiência de imunoglobulina A (IgA), portanto, os médicos devem sempre enviar os dois testes juntos para garantir que os testes sejam confiáveis (dosagem de imunoglobulina A + anticorpo antitransglutaminase IgA),

Se os exames de triagem tTG-IgA e IgA do paciente retornarem anormais, o paciente deve consultar um gastroenterologista para os próximos passos.

O gastroenterologista pode solicitar exames de sangue adicionais mais específicos ou endoscopia digestiva alta para coleta de amostras de tecido do duodeno, o que confirmará se ele tem doença celíaca. Se a doença celíaca for confirmada, os médicos devem indicar ao paciente uma dieta rigorosa, livre de glúten, que é o único tratamento para a doença celíaca.

No entanto, os médicos devem estar cientes de que o teste tTG-IgA pode incluir falsos positivos.

A última coisa que um médico deve fazer se um paciente voltar com uma dose elevada de tTG-IgA é colocá-lo já direto na dieta sem glúten. Se a dieta ajudá-lo a se sentir melhor, o paciente não vai querer voltar a comer gluten e agora ele está comprometido com uma dieta sem glúten ao longo da vida e não houve um diagnóstico correto estabelecido.

P:  Qual é a linha de fundo para cuidar de pacientes com doença celíaca na atenção primária?

R:  É muito difícil pedir aos médicos da atenção básica que examinem, diagnostiquem e tratem a doença celíaca, porque há muitos detalhes minuciosos relacionados à ela.

Os médicos da atenção primária devem saber que a dieta é séria e as repercussões da falta de adesão também são sérias. É fundamental que os pacientes sigam a dieta sem glúten de forma rigorosa. Enquanto a dieta sem glúten pode ser nutritiva se feita corretamente - com cereais integrais, frutas, legumes, carnes e evitando muitos alimentos sem glúten processados ​​- pode ser muito insalubre se não for feita da maneira correta e não for uma dieta equilibrada nutricionalmente.

As famílias muitas vezes incluem muitos alimentos processados ​​que são ricos em gorduras e açúcar. É importante que o celíaco recém-diagnosticado converse com um nutricionista que esteja atualizado sobre doença celíaca e dieta livre de glúten e que assegure que o paciente esteja seguindo a dieta de maneira saudável, evitando deficiências nutricionais.

Comer fora pode ser difícil devido ao aumento do risco de contaminação e ingestão acidental de glúten. Portanto, os médicos devem recomendar que os pacientes limitem as refeições porque geralmente é uma grande área de contaminação. Se houver qualquer preocupação de que a dieta não esteja sendo seguida ou que um paciente precise de orientação, é importante a colaboração com um nutricionista bem treinado para revisar a dieta e tentar identificar as áreas que estão levando a uma possível contaminação.

Informações básicas: Quais são as causas subjacentes da doença celíaca?


Resposta:  Ninguém entende perfeitamente o que faz a roda girar. A doença celíaca pode ocorrer em qualquer parte da vida de uma pessoa, desde a primeira vez que ela consome glúten, que é tipicamente por volta dos 6 meses de idade até com mais de 90 anos de idade.

Existem algumas coisas que precisam existir para desenvolver a doença celíaca. Primeiro, você deve ter os genes para a doença celíaca que são DQ2 e DQ8 .

Os perfis de risco para o desenvolvimento da doença celíaca variam dependendo de quais genes um paciente possui. Ter ambas as cópias dos genes DQ2 (alfa e beta) está associado a maior risco, mas mesmo as pessoas que têm apenas metade do DQ8  ainda podem desenvolver a doença celíaca.

Em segundo lugar, você deve ser exposto ao glúten, que é encontrado em três cereais: trigo, centeio e cevada. Se você tirar o gluten da dieta de uma pessoa com doença celíaca ativa, tudo deve curar - quaisquer anormalidades, sintomas, achados de laboratório ou qualquer outra coisa relacionada à doença celíaca ativa deve normalizar.

Múltiplos estudos mostram que cerca de 30% a 40% da população tem o gene da doença celíaca, mas apenas 1% da população desenvolve a doença. A questão é, por que só ocorre em 1% das pessoas com os genes? Acredita-se que algum tipo de gatilho ambiental estimule a situação nesses pacientes que estão comendo glúten e têm essa predisposição genética.

Os pesquisadores analisaram muitos gatilhos em potencial, desde a exposição a antibióticos até infecções e quando e como o glúten é introduzido. No entanto, não há evidências claras indicando o que faz com que algumas pessoas desenvolvam a celíaca e outras não, atualmente.

Se um paciente tem os genes, está comendo glúten e um desses fatores ambientais ocorre, as bactérias normais em seu intestino serão rompidas e uma composição mais pró-inflamatória será favorecida. O intestino então se torna permeável e o glúten atravessa o revestimento, levando a uma resposta inflamatória em vez de nossa resposta tolerogênica normal (absorção e processamento de glúten para nutrientes e energia sem inflamação).

A via inflamatória faz com que nosso sistema imunológico responda negativamente ao glúten. A produção de células inflamatórias e células T leva a essa infiltração de células inflamatórias no revestimento da primeira parte do trato intestinal, no duodeno e na atrofia das vilosidades responsáveis ​​pela absorção. Isso, em última instância, leva à má absorção de nutrientes e a sintomas como cãibras, diarréia e baixo peso e baixa estatura.

A má absorção de nutrientes no duodeno também pode levar a outras repercussões, como anemia por deficiência de ferro, osteopenia e osteoporose e má absorção de cálcio e vitamina D.

Referência: 



Fonte original:

sábado, 23 de março de 2019

Depressão é mais comum em adolescentes com doença celíaca



Adolescentes celíacos são mais propensos a sofrer 
de depressão e problemas de comportamento


Por Jane Anderson

Tradução: Google / Adaptação:Raquel Benati



Adolescentes que têm doença celíaca parecem sofrer mais freqüentemente de transtornos mentais - especificamente, depressão e transtornos de comportamento disruptivo, como transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e transtorno opositivo-desafiador (TOD) do que seus pares não celíacos.


Não está claro por que isso ocorre, mas os pesquisadores especulam que a desnutrição causada pela doença celíaca pode ter um papel importante.

Independentemente do motivo, há algumas evidências de que a depressão, o TDAH e outros problemas comportamentais podem melhorar ou até mesmo diminuir totalmente com a dieta sem glúten - o que pode fornecer algum incentivo extra para que seu filho adolescente siga rigorosamente a dieta.


TDAH é comum em adolescentes 

com doença celíaca


Há uma forte ligação entre a doença celíaca e TDAH - estudos descobriram doença celíaca não diagnosticada em uma alta porcentagem de adolescentes (até 15%) com diagnóstico de TDAH. Para comparação, a doença celíaca é encontrada em cerca de 1% da população geral.

Em adolescentes e adultos, a dieta livre de glúten parece ajudar a melhorar a concentração e outros sintomas do TDAH, incluindo hiperatividade e impulsividade, de acordo com alguns estudos.

Nenhum estudo analisou adolescentes com sensibilidade ao glúten não-celíaca para ver se eles sofrem de mais TDAH, mas alguns relatos de adolescentes e seus pais indicam que uma dieta sem glúten pode ajudar com o TDAH se o adolescente em questão é sensível ao glúten .

Outro estudo analisou a doença celíaca e todos os transtornos do comportamento disruptivo, que incluem TDAH, TOD e transtorno de conduta. Esse estudo descobriu que 28% dos adolescentes com doença celíaca tinham sido diagnosticados com um distúrbio de comportamento disruptivo em algum momento, em comparação com apenas 3% dos adolescentes não-celíacos. 



"Na maioria dos casos, esses distúrbios precederam o diagnóstico da doença celíaca e seu tratamento com uma dieta livre de glúten", disseram os autores, acrescentando que os adolescentes celíacos seguindo a dieta sofriam de problemas atuais com transtorno de comportamento disruptivo na mesma proporção que os não adolescentes celíacos.


Depressão comum entre adolescentes celíacos


Não houve tanta pesquisa envolvendo adolescentes celíacos e depressão como houve sobre glúten e depressão em adultos, mas a pesquisa que foi feita indica que é um problema bastante comum em adolescentes. Para adultos, numerosos estudos mostram uma ligação entre o glúten e a depressão , tanto para adultos celíacos como para aqueles diagnosticados com sensibilidade ao glúten não celíaca.


No estudo que analisou transtornos de comportamento disruptivo em adolescentes celíacos, os pesquisadores também perguntaram sobre a história de transtorno depressivo maior - depressão dos adolescentes e descobriram que 31% dos adolescentes relataram um episódio de depressão maior em algum momento. Apenas 7% dos indivíduos não-celíacos controle relataram uma história de depressão.

Os pais devem procurar os sinais 


de depressão em seus adolescentes




Assim como no transtorno do comportamento disruptivo, a retirada do glúten  da dieta pareceu aliviar os sintomas depressivos e reduzir os níveis de transtorno do grupo controle.

Há evidências de um estudo que adolescentes com doença celíaca não diagnosticada e depressão têm níveis de triptofano e certos hormônios mais baixos que o normal quando comparados àqueles sem depressão, o que pode levar a problemas de humor e sono (o glúten também pode afetar o sono ).

Nesse estudo, os adolescentes tiveram uma diminuição significativa na depressão após três meses com uma dieta sem glúten. Isso coincidiu com a diminuição dos sintomas da doença celíaca dos adolescentes e também com a melhora nos níveis de triptofano.

Outros Transtornos Mentais 


Elevados em Crianças Celíacas




Há evidências médicas de taxas levemente mais altas de condições neurológicas ou psiquiátricas, como epilepsia e transtorno bipolar, em crianças que foram diagnosticadas com doença celíaca - um estudo encontrou tais problemas em 15 de 835 crianças celíacas e identificou novos casos de doença celíaca em sete de 630 crianças com um distúrbio neurológico.

No entanto, assim como o glúten e o transtorno bipolar e o glúten e a epilepsia em adultos, não está claro qual é a conexão entre as condições e muito mais pesquisas são necessárias.


Pode ser difícil seguir uma dieta sem glúten , especialmente quando você é adolescente e seus amigos não têm restrições alimentares. Portanto, é possível que crianças e adolescentes sem glúten sofram mais com alguns distúrbios mentais - especificamente, depressão, ansiedade e sintomas comportamentais - simplesmente por causa das dificuldades sociais envolvidas no acompanhamento da dieta sem glúten.

Em um estudo, crianças e adolescentes com uma dieta estrita sem glúten apresentaram sintomas comportamentais e emocionais mais freqüentes vários anos após o início da dieta. Além disso, crianças e adolescentes naquele estudo pareciam apresentar aumento de depressão e ansiedade, a partir do momento em que ficaram sem glúten.

Não está claro o que os resultados desse estudo significaram, mas os autores especularam que a dieta era a causa. 



"A introdução da dieta livre de glúten resulta em uma mudança radical nos hábitos alimentares e no estilo de vida das crianças com DC, e pode ser difícil de aceitar e estressante", disseram os autores.

Esse estresse contribui para a ansiedade, que surge como depressão em meninas e agressividade, além de irritabilidade em meninos, disseram os autores. Adolescentes freqüentemente têm mais dificuldade em aceitar suas novas restrições alimentares do que as crianças menores, acrescentaram.


Independentemente disso, se você acredita que seu filho adolescente está sofrendo de depressão ou ansiedade, converse com seu médico sobre obter um encaminhamento para um profissional de saúde mental.


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20 sinais e sintomas de TDAH em meninas



Nem todas as meninas com TDAH exibirão todos os seguintes sinais e sintomas. Por outro lado, ter um ou dois destes não é sinônimo de diagnóstico de TDAH em si. No entanto, se sua filha parece exibir alguns desses sintomas de forma contínua, uma discussão com um profissional experiente pode ser benéfica.


  1. Dificuldade em manter o foco; se distrai facilmente
  2. Muda o foco de uma atividade para outra
  3. Desorganizada e bagunçada (em sua aparência e espaço físico)
  4. Esquecida
  5. Problemas para concluir tarefas 
  6. Sonha acordada e em um mundo próprio 
  7. Leva tempo para processar informações e orientações; parece que ela não te ouve
  8. Parece estar cometendo erros "descuidados"
  9. Frequentemente atrasada (má administração do tempo) 
  10. Hiperfalante (sempre tem muito a dizer, mas não é boa em ouvir)
  11. Hiperreatividade (respostas emocionais exageradas)
  12. Impulsividade verbal; deixa escapar e interrompe os outros
  13. Parece ficar chateada facilmente 
  14. Altamente sensível ao ruído, tecidos e emoções
  15. Não parece motivada
  16. Não parece estar tentando 
  17. Parece tímida
  18. Isolamento
  19. Chora facilmente 
  20. Muitas vezes pode bater as portas ao fechá-las 




Texto original:

terça-feira, 26 de fevereiro de 2019

Autoimunidade na doença celíaca: manifestações extraintestinais


Doença Celíaca - o camaleão* da Medicina



Tradução: Google / Adaptação: Raquel Benati

Aaron L., Torsten M. e Patricia W.
https://doi.org/10.1016/j.autrev.2018.09.010

"- O intestino do paciente celíaco pode ser considerado como o Cavalo de Tróia que espalha o dano para todo o corpo. 

- Múltiplos órgãos e tecidos não intestinais são afetados na Doença Celíaca. 

- O termo recentemente cunhado “ECOLOGIA AUTOIMUNE” é a relação do cruzamento entre seres humanos e o meio ambiente, que induzem a quebra da tolerância imunológica, resultando em uma ou várias desordens em um indivíduo."

SINAIS E SINTOMAS  

EXTRAINTESTINAIS  NÃO-ENTÉRICOS 

 NA  DOENÇA  CELÍACA




DESORDENS
SINAIS
SINTOMAS



PELE
dermatite atópica
prurido
psoríase
vermelhidão
urticária
inchaço eritematoso
dermatite herpetiforme
bolhas e lesões
alopecia
perda de cabelo

MÚSCULO-ESQUELÉTICAS
E
ARTICULAÇÕES
miosite
dor muscular
artrite
mialgia
osteopenia osteoporose
artralgia
fraturas
dor


PSIQUIÁTRICAS
depressão
mudanças de comportamento
ansiedade

risco de suicídio



SANGUE
anemia
(deficiência de B12, ferro, ácido fólico)
fadiga,
palidez
trombocitose / trombocitopenia,
leucopenia,
hiper-coagulabilidade

coágulos,
embolia
BAÇO
atrofia,
esplenomegalia






ENDÓCRINAS

baixa estatura
atraso do crescimento,
nanismo
diabetes t1

obesidade


GINECOLÓGICAS
infertilidade, aborto,
prematuridade
amenorreia





NEUROLÓGICAS
neuropatia
fadiga


ataxia
perturbação
da marcha,
do equilíbrio,
da coordenação motora
epilepsia
convulsão
demência
perda de memória
prejuízo cognitivo
confusão mental
PULMÃO
asma
dificuldades respiratórias

CORAÇÃO
insuficiência cardíaca, cardiomiopatia dilatada,
arritmia

fadiga

ORO-DENTAIS
aftas de repetição
dificuldades de alimentação
displasia do esmalte dentário

MALIGNIDADE
linfoma,
adenocarcinoma
perda de peso,
anorexia




Autoimmunity in celiac disease: Extra-intestinal manifestations
Lerner Aaron, Matthias Torsten, Wusterhausen Patricia
PII: S1568-9972(19)30003-5  / DOI: https://doi.org/10.1016/j.autrev.2018.09.010
Reference: AUTREV 2268  / Autoimmunity Reviews





Autoimmunity in celiac disease: Extra-intestinal manifestations.
Aaron L1, Torsten M2, Patricia W2.

Author information
1 - AESKU.KIPP Institute, Wendelsheim, Germany; B. Rappaport School of Medicine, Technion-Israel Institute of Technology, Haifa, Israel. 
2 - AESKU.KIPP Institute, Wendelsheim, Germany.


Abstract

Celiac disease is an autoimmune condition of the small intestine caused by prolamins in genetically susceptible individuals evoked by multiple environmental factors. The pathological luminal intricate eco-events produce multiple signals that irradiate the entire body, resulting in a plethora of extra-intestinal manifestations. Nutrients, dysbiosis, dysbiotic components and their mobilome, post-translational modification of naive proteins, inter-enterocyte's tight junction dysfunction resulting in a leaky gut, microbial lateral genetic transfer of virulent genes, the sensing network of the enteric nervous systems and the ensuing pro-inflammatory messengers are mutually orchestrating the autoimmune interplay. Genetic-environmental-luminal events-mucosal changes are driving centrifugally the remote organs autoimmunity, establishing extra-intestinal multi organ injury. Exploring the underlying intestinal eco-events, the sensing and the delivery pathways and mechanisms that induce the peripheral tissues' damages might unravel new therapeutical strategies to prevent and help the gluten affected patients.

Copyright © 2019. Published by Elsevier B.V.

PMID: 30639642 DOI: 10.1016/j.autrev.2018.09.010

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30639642


*A expressão "Camaleão Clínico" foi usada em 2003 por Dr. Alessio Fasano:

"Celiac Disease — How to Handle a Clinical Chameleon"

Alessio Fasano, M.D.
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMe030050

domingo, 24 de fevereiro de 2019

NEUROGLUTEN - muito além da Gastroenterologia



Dr. Hélio Borges* 
Psiquiatra


Criança de 2 anos. Após dois meses de sintomas gastrointestinais como vômito, distensão abdominal, desnutrição e perda de peso, apresentou súbita recusa de andar e perda dos reflexos profundos. Instalou-se um quadro fulminante de neuropatia paralítica aguda, a temível síndrome de Guillian-Barré. Nesta patologia terrível com elevado grau de fatalidade o sistema imune, numa resposta aberrante, se volta contra os nervos periféricos e raízes espinhais. Associado a isto estava o grave estado de desnutrição em que a criança se encontrava. O tratamento padrão com infusão de imunoglobulinas foi instituído e resultou numa melhora parcial e temporária. Uma recaída levou a exames mais minuciosos que evidenciaram anticorpos contra a proteína central do glúten 16 vezes o normal. A criança começou uma dieta sem glúten, o que levou à recuperação completa da neuropatia periférica, caminhada, reflexos e melhora geral após três meses.

A síndrome de Guillain-Barré ocorre por uma infeliz coincidência entre uma suscetibilidade individual e a resposta do organismo à exposição a um microrganismo invasor como o “Campylobacter jejuni” ou o zika vírus. Pelo fenômeno mimetismo molecular (semelhança entre trechos proteicos), o hospedeiro gera uma resposta imunitária a um organismo infeccioso que partilha um epítopo do tipo gangliosídeo com o sistema nervoso periférico do hospedeiro.

O dramático caso narrado acima ilustra não só uma consequência da desnutrição que levou a um problema neurológico, mas uma grave resposta autoimune pela exposição não a um microrganismo, mas à tão falada proteína de origem vegetal, o glúten.

Por muitos anos, décadas, a medicina teve um entendimento que a reação ao glúten era uma patologia do domínio da pediatria chamada de “espru celíaco”, na qual uma criança sensível a esta proteína vegetal apresentava como sintomas clássicos diarreias recorrentes e fétidas, abdômen distendido, desnutrição e deficiência do crescimento. Ou seja, algo do domínio da Gastroenterologia. 

Cefaleia, opsoclonia-mioclonia, neurite óptica recorrente, encefalopatia aguda recorrente, estado epiléptico, hemiplegia transitória recorrente, trombose do seio venoso cerebral, mielite transversa. Diversas patologias neurológicas graves têm sido relatadas acometendo crianças por exposição ao glúten, com ou sem um quadro constituído de doença celíaca.

Veja, não estamos falando de uma resposta alérgica. Na alergia outros mecanismos imunes são envolvidos, a reação pode ser desde urticárias ao fatal edema de glote. Na alergia, ao reagir ao agente alergênico, o corpo apresenta uma resposta que difere em severidade mas é voltada para repelir o alérgeno. Na patologia autoimune o corpo se volta contra os próprios tecidos memorizando esta hostilidade e o atacando incessantemente.

Mas qual é a do glúten? Uma proteína abundante em parentes avançados da grama como o trigo, o centeio e a cevada, que é capaz de confundir o sistema imunológico que percebe um alimento como um micro-organismo invasor e que rapidamente começa a considerar nossas células como “parte da conspiração”.

Dr. Willem-Karel Dicke, pediatra holandês, é nosso primeiro grande herói. A escassez de pão durante a 2ª. Guerra Mundial foi a chave para que este médico, nos anos 50, descobrisse que a grave diarreia que acometia crianças era produzida pelo consumo do mais inocente dos alimentos à época: o pão.

Outro herói moderno é o Dr. Alessio Fasano, pediatra gastroenterologista italiano, nos anos 90, perseguindo um fármaco para tratar a mortífera infecção diarreica chamada “cólera”. O vibrião do cólera faz intestino abrir sua permeabilidade por secretar uma toxina que copia a ação de uma substância própria da atividade intestinal chamada zonulina. O vibrião engana as células intestinais como se elas mesmas estivessem secretando a tal zonulina e abre suas junções, permitindo a entrada do agressor. Malicioso mecanismo de agressão, resultado de milhares de anos de evolução do patógeno. Mas nesta descoberta ele se depara com algo inesperado: a gliadina do trigo mimetiza o mesmo mecanismo. Como a natureza evoluiu a ponto de uma proteína que protege o grão de um vegetal ter capacidade de invadir um intestino (de todos) e nos suscetíveis ativar uma forte resposta autoimune? Nos primórdios não houve com certeza uma convenção entre os vibriões do cólera e os grãos de trigo. Na luta pela sobrevivência, os dois organismo completamente distintos acharam respostas adaptativas semelhantes. Um para atacar e invadir. O outro para se defender.

Hoje sabemos que além do glúten, outras substâncias que protegem grãos de cereais e leguminosas têm certa ação agressiva contra nosso corpo visto que a planta luta com o que tiver para desestimular que algum animal consuma suas sementes. Mas nada se compara a força destrutiva do glúten! Dr. Fasano, não apenas demonstrou com um dos mais antigos inimigos da humanidade (populações inteiras foram vítimas do cólera) agia. Explicou como a agressão do glúten se iniciava. Descoberta que iria encher de admiração o descobridor do “alimento-vilão” o Dr. Willem-Karel Dicke, se ainda estivesse vivo. Este morreu em 1962 de um AVC.

Pela primeira vez se mostra com clareza uma molécula de ação imunogênica originadora de uma doença autoimune que é a doença celíaca. Nesta, o próprio intestino, por ter englobado partes da proteína do glúten, passa a sofrer o ataque autoimune.

Mas o “pulo-do-gato” dessa história toda nem é esta curiosa e destrutiva capacidade do glúten. Mas os fortes indícios de que talvez todas as centenas de doenças autoimunes conhecidas tenham como base uma confusão na barreira intestinal entre o que deve e não deve ser absorvido e reação imune e inflamatória do corpo para lidar com isto. 

A confusão na barreira intestinal entre 
o que deve e não deve ser absorvido e 
a reação imune e inflamatória 
do corpo para lidar com isto


Ao se deparar com o alimento o intestino tem um importante papel no sistema imunológico ao eliminar patógenos contaminantes e manter bem separado o que é da natureza e chegou ingerido (as proteínas externas) e o que é do próprio corpo (nossa identidade imunológica dada pelas proteínas internas). Havendo confusão quanto a isto, o corpo se confunde quanto aos próprios tecidos e a passagem inadequada de fragmentos e elementos da própria flora intestinal passam a ser ameaçadores.

Hoje sabemos que o fenômeno “intestino permeável” pode ser produzido por fatores como estresse, sobrecarga física, exposição a certos agrotóxicos e conservantes, desregulação patológica da flora intestinal (disbiose). Mas o papel do glúten nisto é indiscutível.

O Dr. Fasano evoluiu nas conclusões de suas pesquisas e mais descobertas estão por vir. Através destas, o medicamento Larazotide foi sintetizado artificialmente para ser um antídoto contra a ação tóxica de liberação descontrolada da zonulina e permeabilidade intestinal aumentada, podendo vir a ser de grande valia no tratamento das doenças autoimunes.

O NEUROGLUTEN


O termo foi utilizado pela primeira vez em um artigo de revisão produzido pelo Serviço de Neurologia de Astúrias na Espanha, em 2011. Quase 100 publicações foram revisadas enumerando grande parte dos casos clínicos onde a reatividade imunológica ao glúten esteve envolvida.

A percepção de que o sistema nervoso pode adoecer pelo consumo de glúten não é nova. Um artigo de 1966 publicado na Revista Brain intitulado “Neurologic Disorders Associated With Adult Celiac Disease” foi o primeiro que se tem notícia. Neste estudo, 16 pacientes adultos com desordens neurológicas e doença celíaca foram relatados. Dez pacientes tinham severa neuropatia e todos haviam desenvolvido ataxia. Mas nesta perspectiva inicial estava o transtorno neurológico a reboque das complicações da diarreia celíaca e o estado desnutritivo.

A ataxia associada ao glúten, transtorno onde o indivíduo perde por completo o equilíbrio, ficando incapaz de ficar em pé, foi o primeiro quadro neurológico tipificado não como consequência da doença celíaca, mas uma condição autoimune onde anticorpos se formam contra outra parte do corpo que não o intestino – a reação é contra as células do cerebelo. Quando o quadro se desencadeia, em poucos meses estes pacientes têm seu cerebelo destruído pelos próprios anticorpos, sem possibilidade de regeneração.

Esta sensibilização direta do sistema nervoso pelo glúten foi apontada pelo médico inglês de origem indiana Marios Hadjivassiliou na década de 90 (a quem também devemos homenagens). Em seu artigo de 2002 intitulado “Sensibilidade ao Glúten como uma Doença Neurológica”, Hadjivassiliou começa dizendo “as manifestações neurológicas da sensibilidade ao glúten podem ocorrer sem envolvimento do intestino…”

Mas como esta proteína vegetal consegue ao mesmo tempo abrir as portas do intestino e sensibilizar nosso corpo contra ele mesmo? Bem, se sabe que as partículas do glúten são capazes de atravessar a barreira hematoencefálica. E sua extensa e imbricada molécula tem uma parte com ação citotóxica, outra imunomodulatória e outra que age como uma chave, ativando a tal zonulina. Enfim, um míssil bem elaborado!

Bem documentado pela equipe do pesquisador inglês, há evidências de uma reação cruzada entre porções do glúten e as células de Purkinge do cerebelo. A deposição de anticorpos antitransglutaminase tem sido encontrada em torno dos vasos cerebrais, principalmente em cerebelo e medula. Assim como para o intestino se encontram anticorpos contra a transglutaminase 2, foram descobertos os anticorpos contra a transglutaminase 6 e 3, específicas do sistema nervoso.

Recentemente foi demonstrado que o líquor de pacientes com ataxia de glúten injetado no ventrículo cerebral de cobaias produz nestas a mesma ataxia, comprovando ação lesiva do anticorpo antitransglutaminase 6 (TG6).

Inúmeros outros transtornos neuropsiquiátricos foram correlacionados ao glúten. Acometimentos causados por uma relação direta entre a identidade imunológica do glúten e semelhanças com tecidos nervosos? Consequência de uma cascata inflamatória excessiva que se origina no intestino pela penetração na corrente sanguínea de outras partículas além do glúten?

Já são bem documentadas estas patologias abaixo, que estão diretamente ligadas ao glúten:
    • ataxia
    • neuropatia
    • enxaqueca
    • epilepsia
    • miopatia
    • deficit de atenção
    • deficit cognitivo
    • neurite óptica
    • ganglionopatia sensitiva.

Há forte indicadores que o glúten possa contribuir também para estas patologias:
    • síndrome das pernas inquietas.
    • esclerose múltipla.
    • hiperatividade com deficit de atenção.
    • síndrome da pessoa rígida.
    • enfermidades vasculares.
    • depressão.
    • autismo.
    • síndrome de Tourette.
    • surtos psicóticos ou maníacos.

O desconhecimento desmedido da média da classe médica, os excessos interpretativos cometidos pela “cultura fitness” podem balançar a nau destes conhecimentos que vem se acumulando sobre os malefícios do glúten. Porém, dada a gravidade do assunto, é fundamental todo empenho e receptividade, pois enquanto pesquisamos e pensamos, pessoas podem estar caminhando para (ou já sofrendo) com sintomas neurológicos complicados. Na dúvida, uma dieta sem glúten se não resolver ao menos não atrapalha um corpo já sofrente.


Artigos Fundamentais:

Hernandez-Lahoz C, Mauri-Capdevila G, Vega-Villar J, Rodrigo L (1 de septiembre de 2011). «Neurological disorders associated with gluten sensitivity» [Neurogluten: patología neurológica por intolerancia al gluten]
Rev Neurol (Revisión) 53 (5): 287-300

Hadjivassiliou M, Grünewald RA, Davies-Jones GAB
Gluten sensitivity as a neurological illness
Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2002;72:560-563.

W. T. COOKE, W. THOMAS SMITH; NEUROLOGICAL DISORDERS ASSOCIATED WITH ADULT CELIAC DISEASE, Brain, Volume 89, Issue 4, 1 December 1966, Pages 683–722


Escrito a convite do site “Rio Sem Glúten” em fevereiro de 2019.


* Meu nome é Hélio Borges, sou médico psiquiatra oriundo do Rio de Janeiro, com consultório em Maringá, no PR. Sou celíaco e pai de duas celíacas e conheço de perto as complicações do “Neurogluten” que felizmente soubemos contornar.

sábado, 16 de fevereiro de 2019

A dieta sem glúten sob a lupa: ela é nutricionalmente adequada?



Juan Revenga

Tradução: Google / Adaptação: Raquel Benati

A Dieta Isenta de Glúten (DIG) é uma dieta de "eliminação": entre todos os alimentos possíveis, o uso daqueles que contêm glúten é restrito ou eliminado.

As dietas restritivas têm perfil nutricional adequado? Esta deve ser a pergunta imediata de qualquer profissional da nutrição mediante uma dieta restritiva. 


Me refiro a:
É possível propor uma dieta adequada sem ovos para aquelas pessoas que são alérgicas a este produto?
E sem leite, para alguém com intolerância à lactose ou alergia às proteínas do leite de vaca?
E com alergia à proteína transportadora de lipídios (ou alergia à LTP) de frutas e vegetais? 
Um padrão alimentar equilibrado e saudável pode ser alcançado com a exclusão dos alimentos que são conflitantes? 

Nesse sentido, a Dieta Isenta de Glúten (DIG) não foge desse tipo de abordagem. É assim que é a estratégia dietética de "eliminação": entre todos os possíveis alimentos, o consumo daqueles que contêm glúten é restrito ou eliminado. E uma abordagem da dúvida sobre o seu perfil nutricional não é trivial. Pela prevalência atual da doença celíaca e o fato de saber que a DIG é, nestes casos, o único tratamento para esses pacientes, há vários profissionais que tem estudado a DIG.

Neste ponto também é possível perguntar (e responder) outra questão interessante: se, como em grande parte das dietas restritivas, os substitutos propostos em cada caso (por exemplo, leite sem lactose para intolerantes) têm características semelhantes ou comparáveis ​​com os produtos aos quais substituem, neste caso, alimentos com glúten e seus substitutos sem glúten? 

Vamos por partes.

Um primeiro olhar para a adequação lógica da dieta sem glúten.

Antes de entrar no estudo da literatura científica, é conveniente fazer um apelo ao senso comum a partir de duas perspectivas.

A primeira diz respeito a considerar as fontes originais de glúten na dieta (trigo e seus híbridos tais como triticale, cevada, centeio, kamut, espelta e variedades e provavelmente aveia). E, claro, todos os alimentos, evidentemente, que usam estes ingredientes (pão, massa, produtos de forno, etc.), bem como outros produtos, mais ou menos processados, que podem passar despercebidos em primeira instância (molhos comerciais, temperos, salsichas, etc.).

Com a estratégia de eliminar estes produtos e ter todo o resto da provisão de comida que permanece à nossa disposição (outros cereais como arroz, arroz selvagem, trigo mourisco ou sarraceno, milho, teff, amaranto, painço, quinoa e sorgo, além de produtos processados ​​sem glúten) não é possível concordar que uma dieta sem glúten nutricionalmente adequada possa ser alcançada sem dificuldades. Esta resposta já foi comentada por Noelia Panillo numa entrevista quando a especialista disse que apenas a ausência ou presença de glúten na dieta não deveria condicionar sua qualidade.

A ausência ou presença de glúten na dieta
não deve condicionar sua qualidade, na teoria; mas a realidade, no final, é outra.


A segunda das perspectivas lógicas a que me referi é responder com outra questão: as dietas ocidentais são nutricionalmente adequadas? Uma dieta que exclua estritamente o glúten pode ser tão inadequada - nutricionalmente - quanto uma dieta com glúten que esteja longe das recomendações dietéticas básicas. Algo, infelizmente, na ordem do dia em nosso ambiente, tendo em conta o perfil dietético ocidental.

A adaptação da Dieta sem Glúten à luz da ciência


Existem inúmeros estudos que observaram as dietas de pessoas que em algum momento seguiram uma Dieta sem Glúten comparando a qualidade nutricional "antes e depois".

Um dos estudos mais importantes, de 2016, que analisa os resultados de pesquisas anteriores a este respeito, foi intitulado "Dieta sem glúten e deficiências: uma visão geral" e sim,  encontrou diferenças significativas entre as dietas anteriores (com glúten) e aquelas depois (sem glúten). Seus resultados disseram:

"A DIG provou a ser mais pobre em fibra dietética, devido à necessidade destes pacientes em evitar vários tipos de alimentos naturalmente ricos em fibra (isto é, cereais com glúten), de modo que as substituições sem glúten feitas geralmente são com alimentos ricos em amidos e / ou farinhas refinadas. Quanto aos micronutrientes, houve também um menor consumo de algumas vitaminas, como D, B12 e folatos, além de alguns minerais como ferro, zinco, magnésio e cálcio. Também foi mostrado que a premissa de evitar o glúten traduziu-se em impacto pior no perfil de macronutrientes da dieta, com substituições de menor qualidade nutricional. Especificamente, estas dietas sem glúten mostraram uma maior presença de ácidos graxos saturados e hidrogenados, e um aumento no índice glicêmico e na carga glicêmica das principais refeições".

Apesar desta revisão, os resultados de outros estudos sobre a qualidade nutricional de dietas sem glúten são altamente variáveis. Concentrando-se, por exemplo, num mesmo grupo, crianças e adolescentes com Doença Celíaca, outro estudo não encontrou maiores diferenças nutricionais na DIG deste grupo  em comparação com a dieta que seguiu uma amostra de controles não-celíacos. Outro estudo encontrou muitas semelhanças com aqueles discutidos na revisão de literatura, sendo a DIG nestes casos, deficiente em folatos, com aumento da carga e índice glicémico e, ao contrário dos resultados da avaliação, mais rica em fibra do que a dieta padrão (com glúten). 

Resultados bastante semelhantes aos de um estudo espanhol, em que se constatou que a DIG seguida por um grupo de pacientes celíacos, um ano após o seu diagnóstico, apresentava deficiências mínimas, e que estas eram semelhantes às presentes na dieta com glúten. Além disso, e ao contrário do que foi observado na revisão, a DIG deste último estudo mostrou um melhor perfil lipídico, com maior proporção de ácidos graxos monoinsaturados em detrimento dos ácidos graxos saturados.

Isto resulta numa disparidade nos estudos citados anteriormente, o que pode nos levar a pensar que é mais provável que a qualidade nutricional da DIG dependa da adequação de substituições para cada paciente,  mais do que atribuir uma pior ou melhor qualidade da DIG como um todo. Ou seja, a qualidade das DIGs pode ser adequada ou deficiente e isso dependerá das escolhas feitas em cada caso.

Existem dezenas de DSGs balanceadas, e seu sucesso depende de abordar apenas um problema: as escolhas certas!


De fato, e retornando à revisão acima, os autores colocam as diferenças e deficiências nutricionais da DIG sob estas circunstâncias: as escolhas. Não é de surpreender, portanto, que desde o próprio diagnóstico da DC, todos os pacientes devam ser encorajados a aprender adequadamente e serem orientados por nutricionistas especializados nessas questões. Para tanto, recomendam que a abordagem dietético-terapêutica nos casos de DC deva se concentrar no uso de produtos naturais livres de glúten, como os pseudo-cereais, que demonstraram ter boa qualidade nutricional. No mesmo conceito, um estudo descreve em poucas palavras como deve ser uma dieta sem glúten:

"A DIG ideal deve ser densa em nutrientes, com alimentos naturalmente livres de glúten, com um suprimento adequado de macro e micronutrientes, a um preço razoável e também acessível. Nesta abordagem, o uso de pseudo-cereais [além do arroz] fornece uma boa fonte de carboidratos complexos, proteínas, fibras, ácidos graxos, vitaminas e minerais ".


E como é a qualidade dos produtos sem glúten processados ​​em comparação com os seus homólogos?
Seja sem glúten ou com glúten, a qualidade dos alimentos processados ​​e ultraprocessados ​​também é um tema quente. Mas além do problema inerente ao "segmento" em si, vale a pena perguntar sobre as diferenças entre produtos homólogos processados ​​com e sem glúten. 

De acordo com um trabalho apresentado em novembro de 2018, existem várias marcas e produtos em que houve uma melhoria significativa nos últimos anos; a partir da seleção de ingredientes (evitando o óleo de palma, incluindo mais variedade de farinhas sem glúten, diminuindo a quantidade de açúcares, etc.). Desta forma, e apesar do fato de que ainda há espaço para melhorias, hoje os consumidores podem encontrar produtos sem glúten processados ​​com uma qualidade nutricional muito similar a seus equivalentes com glúten. 

Em qualquer caso, a importância da educação nutricional entre a população em geral não deve ser esquecida. E não só entre pacientes com DC, para que a mensagem centrada em alimentos frescos seja priorizada e os padrões alimentares centrados em alimentos processados ​​sejam evitados. Além disso, e no âmbito da educação nutricional, será necessário enfatizar a importância de saber como interpretar corretamente a rotulagem e, assim, ser capaz de selecionar produtos com um melhor perfil nutricional dentro de cada categoria.


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Gluten free diet and nutrient deficiencies: A review
Giorgia Vici, Luca Belli, Massimiliano Biondi, Valeria Polzonetti


Nutrient intake in adolescent girls and boys diagnosed with coeliac disease at an early age is mostly comparable to their non‐coeliac contemporaries
E. Kautto  A. Ivarsson  F. Norström  L. Högberg  A. Carlsson  A. Hörnell


Assessing Nutritional Quality and Adherence to the Gluten-free Diet in Children and Adolescents with Celiac Disease
Abeer S. Alzaben MSc,a Justine Turner MD, FRCPC,b,c Leanne Shirton RN,b,c Tarah M. Samuel MN, NP,b,c Rabin Persad MD, FRCPC,b,c Diana Mager PhD, RDa,b
Canadian Journal of Dietetic Practice and Research, 2015, 76(2): 56-63, https://doi.org/10.3148/cjdpr-2014-040


Valoración nutricional de la dieta sin gluten. ¿Es la dieta sin gluten deficitaria en algún nutriente?
Nutritional assessment of gluten-free diet. Is gluten-free diet deficient in some nutrient?
J.C. Salazar Queroa, B. Espín Jaimea, A. Rodríguez Martíneza, F. Argüelles Martínb, R. García Jiménezc, M. Rubio Murilloa, A. Pizarro Martína


Celiac Disease and the Gluten-Free Diet: Consequences and Recommendations for Improvement
Theethira T.G. · Dennis M. 
Dig Dis 2015;33:175-182