domingo, 7 de julho de 2019

Dor nas costas e glúten



Drª. Amy Burkhart

Tradução: Google / Adaptação: Raquel Benati


Na minha prática anterior como médica do pronto-socorro, vi muitas pessoas com dores nas costas. Muitas vezes foi devido a uma lesão traumática relacionada com a elevação, queda ou acidente de carro. No entanto, às vezes não conseguiamos identificar exatamente por que alguém estava sofrendo. Nós fazíamos a avaliação e tratávamos a dor nas costas, mesmo quando a causa verdadeira não podia ser identificada.

Avance rapidamente 10 anos para a minha atual prática de medicina integrativa. Muitos dos meus pacientes têm doença celíaca ou sensibilidade ao glúten. Como eles me contam sua história médica, muitos relatam dores nas costas tão severas que exigiam ressonância magnética, medicação e terapia. Alguns tinham uma dor misteriosa que ninguém conseguia explicar. Em muitos casos, a dor nas costas nesses pacientes simplesmente se resolveu com uma dieta sem glúten. Muitas vezes me pergunto quantos deles fizeram consultas com seu médico para investigar dores nas costas e receberam uma variedade de tratamentos que não abordavam a causa raiz.

Claramente a maioria das dores nas costas não é atribuível ao glúten; há razões muito mais comuns para experimentá-la.***  Mas acho que a conexão entre dor nas costas e doença celíaca é digna de discussão. Para a maioria dos profissionais de saúde, a dor nas costas não evocaria qualquer pensamento de doença celíaca ou sensibilidade ao glúten.

As pessoas com doença celíaca sentem mais dores nas costas?


Há pouca informação na literatura médica sobre a relação entre dor lombar e doença celíaca, mas o que está disponível é digno de menção. Em um  estudo de 2010  avaliando a dor nas costas e sacroileíte (inflamação nas articulações ao redor do cóccix), 70% dos pacientes celíacos adultos foram encontrados tendo alterações ou envolvimento das articulações sacroilíacas. Todas essas pessoas estavam em uma dieta sem glúten e não tinham sintomas gastrointestinais, mas essas mudanças ainda eram observadas.

Existem alguns outros relatos de casos em pacientes celíacos com osteopenia ou osteoporose que tiveram dor nas costas como o sintoma inicial da doença celíaca. Além disso, há muito pouca informação para dizer qual é a incidência de dor lombar na doença celíaca antes ou após o diagnóstico. Curiosamente, vejo dor lombar como uma manifestação da doença celíaca e geralmente se resolve após o diagnóstico e início de uma dieta sem glúten. Também é frequente recorrer se o glúten for ingerido.

Por que as pessoas com doença celíaca experimentam dores nas costas?


A doença celíaca é uma condição autoimune, por isso, é possível que haja alguma reação imunológica envolvida no aparecimento de dor lombar. Ou talvez a inflamação generalizada esteja na raiz dos sintomas. Seja qual for o mecanismo, o estudo mencionado anteriormente sugere que há algum processo inflamatório em ação na coluna vertebral de uma grande maioria de pacientes com doença celíaca.

Ela se resolve uma dieta sem glúten?


Alívio sintomático ou melhora geralmente ocorre com o início de uma dieta livre de glúten. Claro, pode haver outras razões que contribuem para a dor nas costas que não serão afetadas pelo início de uma dieta sem glúten. Um relatório de caso de 2014  discute um caso de dor lombar crônica que não é resolvido com a terapia tradicional. Uma vez que uma abordagem médica integrativa é tomada, a dor nas costas é resolvida. Uma dieta livre de glúten foi um dos componentes do tratamento e o paciente não foi avaliado para a doença celíaca antes de iniciar a dieta, mas de qualquer forma o caso é interessante. Ele enfatiza a importância de pensar fora da caixa quando os tratamentos tradicionais não aliviam a dor lombar crônica.

E se não resolver completamente com uma dieta sem glúten?


Se a dor nas costas foi um dos seus sintomas relacionados à sua doença celíaca e é recorrente, é importante considerar a exposição ao glúten como uma causa. Se a dor não diminuir ou desaparecer completamente após a instituição de uma dieta isenta de glúten, deve ser realizada uma avaliação adicional para causas adicionais.

Todos com dor lombar devem ser avaliados para doença celíaca?


Não. Como mencionado anteriormente, há razões muito mais comuns para sentir dor lombar. No entanto, minha esperança é que, na avaliação de pacientes cuja dor nas costas não tenha uma causa clara, a doença celíaca seja considerada. Isto é especialmente verdadeiro se o restante do quadro clínico for sugestivo de doença celíaca. Eu tenho visto dor nas costas como o único sintoma externo da doença celíaca em alguns pacientes. É preciso lançar uma rede ampla ao considerar os sintomas relacionados à doença celíaca porque ela está associada a aproximadamente 300 sintomas, muitos deles sutis e aparentemente não relacionados.


E quanto à sensibilidade ao glúten não-celíaca e dor nas costas?


Devido à rápida evolução das pesquisas sobre outros distúrbios relacionados ao glúten e ao trigo, espero que tenhamos mais informações sobre essa correlação em um futuro próximo. Na minha prática, tenho visto uma relação entre a sensibilidade ao glúten e a dor nas costas, mas até que as causas da sensibilidade ao glúten e ao trigo estejam claramente delineadas, será difícil provar isso em um nível científico. Se você está experimentando dor nas costas, foram testados para a doença celíaca e estão consumindo glúten, um teste de uma dieta livre de glúten pode ser garantido. Por favor, assegure-se de que você foi adequadamente testado para a doença celíaca antes de eliminar o glúten.


*** Razões comuns para dor lombar
- Estirpe lombossacral: tensão ou lesão dos músculos da parte inferior das costas 
- Hérnia de disco ou disco degenerativo 
- Espondilolistese: alteração anormal dos ossos da coluna, que pode ocorrer com o envelhecimento 
- Artrite 
- Fratura 
- Osteopenia / Osteoporose 
- Condições autoimunes como como artrite reumatóide ou espondilite anquilosante 
- Flutuações hormonais: sintomas pré-menstruais


ESTE ARTIGO É COPYRIGHTED BY AMY BURKHART, MD, RD.



domingo, 21 de abril de 2019

A Sensilbilidade ao Glúten Não-Celíaca pode ser mais grave que a Doença Celíaca





Chris Kresser

Tradução: Google / Adaptação: Raquel Benati

Notícias recentes minimizaram o significado da Sensibilidade ao Glúten não-celíaca (SGNC), chegando até a sugerir que ela não existe. Mas um corpo crescente de evidências provou que a sensibilidade ao glúten não é apenas real, mas é potencialmente um problema muito maior do que a doença celíaca.

Um tempo atrás eu escrevi um artigo chamado "A Sensibilidade ao Glúten é Real", que criticava uma série de notícias sugerindo que a sensibilidade ao glúten não-celíaca (SGNC) não existe. Essas notícias se referiam a um estudo que indicava que algumas pessoas que acreditavam estar reagindo ao glúten estavam, na verdade, reagindo a uma classe de carboidratos mal absorvidos (que inclui o trigo, entre muitos outros alimentos) chamados FODMAPs.

A conclusão do meu artigo foi que o estudo sobre o qual essas histórias foram baseadas na verdade não refutou a existência da SGNC, nem derrubou o grande conjunto de evidências que a ligam a uma variedade de problemas de saúde, como diabetes tipo 1, alergias, esquizofrenia, transtornos do espectro do autismo. Há pouca dúvida entre aqueles que estão familiarizados com a literatura científica de que a SGNC é uma condição real. 

No entanto, apesar disso, continuamos a ver manchetes na mídia como esta:
  • Alguns pontos da verdade sobre o glúten
  • Coma mais glúten: a moda sem glúten deve morrer
  • Por que estamos perdendo bilhões em alimentos sem glúten?

Essas histórias - e muitas outras como elas - argumentam que a sensibilidade ao glúten é rara e que as pessoas que eliminam o glúten de sua dieta são apenas seguidores bobos da moda. Neste artigo, no entanto, vou apresentar 3 razões pelas quais a SGNC não é apenas uma questão de boa-fé, mas pode, de fato, ser um problema muito mais sério do que a doença celíaca.

# 1: A doença celíaca é muito mais fácil de diagnosticar do que a SGNC

Segundo algumas estimativas, para cada caso diagnosticado de doença celíaca (DC), existem 6,4 casos que permanecem sem diagnóstico - a maioria dos quais são formas atípicas ou “silenciosas”. ( 1 ) Esta forma silenciosa de DC está longe de ser inofensiva; está associada a um aumento de quase 4 vezes no risco de morte. ( 2 )

Acredito que os pacientes com SGNC são ainda mais propensos do que os pacientes com DC a não serem diagnosticados. A maioria dos gastroenterologistas sabe como rastrear a doença celíaca. Eles normalmente testam anticorpos para gliadina alfa, transglutaminase-2, gliadina desamidada e endomísio e, se positivo, fazem uma biópsia de duodeno para determinar se há dano tecidual.

No entanto, sabemos agora que as pessoas podem ter reação a vários outros componentes do trigo além da gliadina alfa, o componente que está implicado na DC. Estes incluem outros epitopos de gliadina (beta, gama, omega), glutenina, aglutinina de germe de trigo (WGA), gluteomorfina e gliadina desamidada. Além disso, as pessoas podem reagir a outros tipos de transglutaminase tecidual, incluindo o tipo 3 - encontrado principalmente na pele - e o tipo 6 - encontrado principalmente no cérebro. ( 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 )

Assim, imagine um cenário em que o paciente esteja reagindo à gliadina desamidada, glutenina, gluteomorfina e transglutaminase-3 ou-6, mas não reagindo à gliadina alfa ou à transglutaminase-2 - que são os anticorpos usados ​​para a detecção de DC pela maioria dos médicos. Eles permanecerão sem diagnóstico, e podem continuar a ingerir glúten pelo resto de suas vidas, colocando-se em sério risco de doenças autoimunes e outras .

Esta não é uma situação hipotética. Na verdade, vejo casos assim o tempo todo na minha prática. Aqui está uma captura de tela de um teste recente que eu fiz em um paciente. Eu uso um teste muito mais completo para intolerância a trigo e glúten chamado Array 3 de Cyrex Laboratories (*laboratório americano com exames específicos não disponíveis aqui no Brasil). Ao contrário de outros testes, ele mede os anticorpos não apenas da gliadina alfa e da transglutaminase-2, mas também de muitos outros componentes da proteína do trigo citados acima, bem como da transglutaminase-3 e 6.





Este paciente não está reagindo à gliadina alfa ou à transglutaminase-2. Se eles tivessem sido testados pelo médico convencional, teriam sido informados de que não têm doença celíaca ou sensibilidade ao glúten.

No entanto, como você pode ver, ela está reagindo de forma bastante significativa a vários componentes diferentes do trigo, incluindo:

  • Gliadina e gluteomorfina nativas e desamidadas, que são compostos produzidos durante a digestão do trigo.
  • Glutenina, que é a outra grande fração da proteína do trigo, junto com a gliadina.
  • Complexo gliadina-transglutaminase, que indica que o paciente está experimentando uma reação autoimune ao trigo.
  • Transglutaminase-3, que é expressa principalmente na pele e, em menor grau, no cérebro e na placenta.
  • Transglutaminase-6, que é expressa no cérebro e no sistema nervoso.

Quando essa paciente consome trigo ou outros alimentos que contêm glúten, ela pode não experimentar os sintomas digestivos clássicos associados à DC ou à SGNC, porque ela não está produzindo anticorpos para a transglutaminase-2 (que é principalmente expressa no intestino). Em vez disso, sua sensibilidade ao trigo pode se manifestar em condições de pele como eczema ou psoríase e em condições neurológicas ou relacionadas ao cérebro, como depressão, neuropatia periférica ou TDAH. ( 9 , 10 )

Pior de tudo, se essa paciente não tivesse feito esse teste e tivesse continuado a comer trigo e glúten pelo resto da vida, é provável que ela corresse um risco muito maior para a longa lista de doenças graves que estão associadas ao glúten, como esclerose múltipla, ataxia, diabetes e até mesmo Esclerose Lateral Amiotrófica (doença de Lou Gehrig). ( 11 , 12 , 13 , 14 )

Infelizmente, essa paciente não é a exceção - ela é a regra. Eu vi tantos resultados de testes como este, onde o paciente teria sido diagnosticado como não tendo sensibilidade ao glúten se tivessem ido a um médico convencional.

Isso apresenta outro problema óbvio, é claro: se muito poucos profissionais de saúde estão fazendo o teste correto para sensibilidade ao glúten (como o painel do Cyrex acima), como podemos saber qual é a verdadeira prevalência da SGNC? Nós não podemos, mas dado tudo o que escrevi acima, podemos certamente suspeitar que é muito maior do que se acredita atualmente.

De acordo com a Cyrex Labs, 1 em cada 4 pessoas que fazem o teste do painel Array 3 , dá positivo para alguma forma de sensibilidade ao trigo ou ao glúten. É verdade que esta não é uma amostra representativa, uma vez que a maioria das pessoas que participam do painel Cyrex está lidando com algum tipo de doença crônica.

Mesmo com as limitações dos testes atuais, no entanto, alguns pesquisadores especularam que a SGNC pode afetar até 1 em cada 10 pessoas. ( 15 ) Eu suspeito que isso seja preciso, se não conservador.

# 2: Atitudes culturais atuais em relação à SGNC significam que mais pessoas permanecerão não diagnosticadas

Houve uma grande repercussão tanto na mídia convencional quanto nos canais de mídia social contra a idéia da sensibilidade ao glúten não-celíaca. Apesar das evidências esmagadoras em contrário, os jornalistas desinformados e os cientistas do Facebook continuam a argumentar que a SGNC é uma espécie de delírio coletivo generalizado - simplesmente uma invenção da imaginação de qualquer um que alega experimentá-lo. E por motivos que não entendo completamente, eles o fazem com um fervor quase religioso.

Os “inimigos da sensibilidade ao glúten” emergiram após um artigo publicado por Gibson et al. em 2013 que fez as rondas na mídia. Este estudo descobriu que um grupo de pacientes com síndrome do intestino irritável (SII) não eram sensíveis ao glúten, mas estavam reagindo a um grupo de carboidratos mal absorvidos chamados FODMAPs. ( 16 ) Além do fato de que este estudo não refutou de forma alguma a existência de SGNC, de uma perspectiva prática, os achados do estudo não levaram a mudança de comportamento da maioria das pessoas com SII que se identificaram como sendo sensíveis ao glúten, pois devem manter arestrição aos outros cereais contendo glúten, que também são ricos em FODMAPs.

Mais importante, no entanto, nos últimos anos após o artigo de Gibson, foram publicados novos estudos que contradizem diretamente as descobertas de Gibson e sugerem fortemente que os pacientes com SII, de fato, reagem adversamente ao glúten - e não apenas aos FODMAPs.

Por exemplo, um novo estudo randomizado duplo-cego do Irã foi especificamente projetado para determinar se um grupo de pacientes com SII reagia especificamente ao glúten, ou simplesmente melhorou por outras razões em uma dieta livre de glúten. ( 17 ) Veja como funcionou:

  • 80 pacientes seguiram uma dieta “quase sem glúten” (a adequação da dieta foi considerada ótima se o consumo de glúten estivesse abaixo de 100 mg / dia, o equivalente a aproximadamente 1/8 colher de chá de trigo quatro).
  • Após seis semanas, os 72 pacientes que seguiram a dieta e tiveram melhora significativa foram randomizados em dois grupos: Grupo A e Grupo B.
  • Grupo A (35 pacientes) foi dado um pacote de 100 g contendo uma refeição de glúten (livre de FODMAPs). Grupo B (37 pacientes) recebeu um pacote de placebo (100 g) contendo farinha de arroz, amido de milho e glicose.
  • Os pacientes em ambos os grupos consumiram os pós durante seis semanas, enquanto ambos os grupos continuaram com dietas sem glúten.
  • Após seis semanas de dieta os sintomas foram controlados em apenas 26% do grupo com glúten, em comparação com 84% do grupo placebo. 
  • No grupo contendo glúten, todos os sintomas - especialmente inchaço e dor abdominal - aumentaram significativamente com uma semana após o início da dieta com glúten.


Os autores ressaltam que é importante identificar corretamente a sensibilidade ao glúten e distingui-la da intolerância ao FODMAP, porque algumas pesquisas recentes sugerem que dietas de baixo FODMAP, a longo prazo, podem ter efeitos adversos no microbioma intestinal. Um estudo descobriu que uma dieta baixa em FODMAP em comparação com uma dieta habitual reduziu a proporção e concentração de Bifidobacteria, uma das espécies mais benéficas de bactérias no cólon. ( 18 )

Mas eu acrescentaria outra conseqüência igualmente séria de diagnosticar erroneamente a sensibilidade ao glúten como a intolerância ao FODMAP, que é o aumento do risco de numerosas e às vezes sérias doenças que ocorrem quando alguém com SGNC continua consumindo glúten.

# 3: muitos médicos e pacientes não são sérios o suficiente sobre o tratamento da SGNC

Este último ponto é uma consequência natural dos dois primeiros. Se a detecção de SGNC em ambientes médicos convencionais é improvável, e há uma forte reação cultural contra ela, onde é que isso deixa os milhões de pessoas que estão sofrendo de SGNC sem sequer saber disso?

Mesmo que suspeitem que sejam sensíveis ao glúten, podem ser dissuadidos de seguir uma dieta rigorosa sem glúten por seus amigos, contatos na mídia social ou até mesmo seu médico, os quais provavelmente não estão informados sobre o assunto e não entendem deficiências nos testes convencionais ou na complexidade do tópico.

Com base na pesquisa que revisei neste artigo, e em vários outros que relacionei aqui, devemos ser mais agressivos - e não menos - no diagnóstico e tratamento da sensibilidade ao glúten .

Precisamos de maior acesso a painéis de teste como o Cyrex Labs Array 3, que é o único teste comercial fora de um cenário de pesquisa que detecta anticorpos para muitos dos proteomas no trigo, em vez de apenas testar a gliadina alfa. 

Precisamos de um melhor treinamento para os médicos sobre como reconhecer a miríade de sintomas e condições associados à sensibilidade ao glúten, para que eles não cometam o erro comum de supor que o paciente não é sensível ao glúten se não tiver problemas digestivos. E precisamos de alguns jornalistas proeminentes para educarem-se e darem um passo à frente, assumindo a responsabilidade em tratar isso como o problema sério e potencialmente fatal que é.

Mesmo sem acesso a testes como o Array 3, um teste de eliminação / provocação em que o glúten é retirado completamente da dieta por 60 dias e, em seguida, reintroduzido, ainda é considerado um método preciso para avaliar a sensibilidade ao glúten. Os médicos devem ser muito mais proativos em recomendar isso aos pacientes e, apesar das alegações de alguns médicos e nutricionistas em contrário, não há risco de remover o glúten da dieta. ( 19 ) As pessoas em uma dieta sem glúten são mais propensas a aumentar a ingestão de nutrientes essenciais, especialmente quando elas substituem pães e outros produtos com glúten por alimentos in natura e integrais (em vez apenas de ter alternativas com farinha sem glúten).

Finalmente, vale a pena ressaltar que muitas pessoas que são sensíveis ao glúten também são sensíveis a outras proteínas encontradas em alimentos como laticínios, ovos e, infelizmente, café. Estudos mostraram que cerca de 50% dos pacientes com DC apresentam reação à caseína, uma proteína do leite. ( 20 )

Isso pode explicar por que até 30% dos pacientes com DC continuam apresentando sintomas ou sinais clínicos após adotarem uma dieta isenta de glúten. Por esta razão, recomendo uma dieta completamente sem cereais e sem leite durante o período de exclusão do glúten como teste terapêutico.


Referências:


sexta-feira, 19 de abril de 2019

Manifestações Extraintestinais da Doença Celíaca e Transtornos Associados - ESTADO DA ARTE


Tradução: Google / Adaptação: Raquel Benati

Jornal Internacional de Doença Celíaca
Vol. 5, n º 1 , 2017, pp 1-9. doi: 10.12691 / ijcd-5-1-3 | ESTADO DA ARTE

Abbasi Najmeh 1 , Allameh Seyed Farshad 1 ,

1 Universidade de Ciências Médicas de Teerã, Irã

http://pubs.sciepub.com/ijcd/5/1/3/?fbclid=IwAR103jUBIBgS4MUs4qiRqJ9wiMwiU-untgGGHJjgRsXebVuJDpZJWXD2ufs

RESUMO

A doença celíaca (DC) é uma das causas mais comuns de má absorção crônica em todo o mundo. DC danifica a camada epitelial do intestino delgado. Redução da área de superfície de absorção e das enzimas digestivas, causa comprometimento da absorção de micronutrientes, como vitaminas lipossolúveis, ferro e vitamina B12 e ácido fólico. 

A reação ao glúten é a principal causa fisiopatológica da DC e é caracterizada por linfocitose intraepitelial, hiperplasia da cripta e atrofia das vilosidades. DC tem diversas características clínicas, incluindo anemia, fadiga, perda de peso, diarreia, dor abdominal, inchaço, osteoporose e depressão. 

A DC é comumente vista em associação com manifestações extraintestinais, como as lesões cutâneas típicas e os sintomas neurológicos. Devido ao amplo espectro de suas apresentações, o diagnóstico pode não ser tão óbvio ou fácil. 

É necessário maior conscientização e menor limiar para o teste de DC para o diagnóstico dessa doença. Quando há suspeita de DC, o teste sorológico é necessário para a triagem e, subsequentemente, são necessárias biópsias duodenais para confirmar o diagnóstico. 

Neste artigo queremos revisar as manifestações extraintestinais da DC e também descrever a associação entre DC e outras desordens. É útil para um melhor diagnóstico de DC e melhora do tratamento de condições associadas. Estudos futuros devem se concentrar nas apresentações extraintestinais e desordens associados ao glúten, pois podem ajudar a entender melhor a patogênese da doença celíaca

Neste artigo de revisão, descrevemos estas questões: 

  • 1. DC e transtornos psiquiátricos; 
  • 2. DC e distúrbios neurológicos; 
  • 3. DC e manifestação cardíaca; 
  • 4. DC e doença hepática; 
  • 5. DC e doença endócrina; 
  • 6. DC e doença dermatológica; 
  • 7. DC e distúrbios reumatológicos; 
  • 8. DC e doença oftalmológica; 
  • 9. DC e problemas reprodutivos; 
  • 10. DC e associações com alguma outra doença.




Introdução

A doença celíaca (DC) é uma das causas mais comuns de má absorção crônica em todo o mundo. [ 1 ] DC danifica a camada epitelial do intestino delgado. A redução da área de superfície de absorção e das enzimas digestivas causam comprometimento da absorção de micronutrientes, como vitaminas lipossolúveis, ferro e vitamina B12 e ácido fólico. [ 2 , 3 ] A reação ao glúten é a principal causa fisiopatológica da DC e é caracterizada por linfocitose intraepitelial, hiperplasia de cripta e atrofia das vilosidades. [ 4 , 5 ]  DC tem diversas características clínicas, incluindo anemia, fadiga, perda de peso, diarreia, dor abdominal, inchaço, osteoporose e depressão. [ 6 , 7 ]

A prevalência de DC é estimada em aproximadamente 1% nos países ocidentais. [ 8 , 9 , 10 ] A DC é comumente observada em associação com manifestações extraintestinais, como as lesões cutâneas típicas e os sintomas neurológicos. [ 11 , 12 ] Devido ao amplo espectro de suas apresentações, o diagnóstico pode não ser tão óbvio ou fácil. [ 13 ]

Ter maior conscientização e menor limiar para testes de DC é necessário para o diagnóstico dessa doença. Quando há suspeita de DC, o teste sorológico é necessário para a triagem e, subsequentemente, são necessárias biópsias duodenais para confirmar o diagnóstico. [ 14 ]

Anticorpos antitransglutaminase e antiendomísio são altamente sensíveis e específicos para o diagnóstico de DC, [ 15 , 16 ], mas estudos histológicos são o padrão-ouro para estabelecer o diagnóstico. [ 17 ]

Neste artigo, queremos revisar as manifestações extraintestinais da DC e também descrever a associação entre DC e outras desordens. É útil para um melhor diagnóstico de DC e melhora do tratamento de condições associadas. Estudos futuros devem se concentrar nas apresentações extraintestinais extras e distúrbios associados à reação ao glúten, pois podem ajudar a entender melhor a patogênese das desordens relacionadas ao glúten.


2. DC e transtornos psiquiátricos

A associação de DC e esquizofrenia tem sido descrita há anos. [18-25] [ 18 ] Alguns estudos demonstram que pacientes com DC apresentam maior risco de esquizofrenia e que há associação entre eles. [ 18 , 26 ] Recentemente, demonstrou-se que a resposta imune ao glúten em pacientes esquizofrênicos difere da encontrada na DC. [ 21 , 22 ] Também alguns estudos são contra essa associação. [ 27 , 28 ]

Associação de transtornos de humor e DC não são óbvias. Muitos autores encontraram associação positiva [29-35] [ 29 ], mas outros não. [ 36 , 37 , 38 , 39 ]

Alguns estudos sugerem que o Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) pode estar associado à reação ao glúten. Dieta sem glúten mostrou melhora dos sintomas no TDAH. [ 40 ]

Os distúrbios do autismo têm sido associados à reação ao glúten em alguns estudos. [ 41 , 42 ]


2.1. Conclusão

Acredita-se que os pacientes com DC tenham um risco mais elevado de desenvolver esquizofrenia do que a população geral. Para acessar a associação de transtornos de humor e DC, não há estudo abrangente e existem resultados contrastantes. Mais estudos sistemáticos são necessários para esclarecer a provável associação e para investigar a via fisiopatológica dessas condições.


3. CD e distúrbios neurológicos

Muitas manifestações neurológicas têm sido relacionadas à DC, com prevalência de 10 a 12%. [ 43 ]

A ataxia do glúten (AG) e a neuropatia periférica são os distúrbios relacionados mais comuns, e podem se manifestar mesmo na ausência de uma enteropatia. Na ataxia do glúten existem anticorpos antigliadina positivos. [ 44 ] Em um estudo realizado por Hadjivassiliou, a AG representou 36% dos casos de ataxia esporádica idiopática. [ 45 ]

A neuropatia periférica relacionada à DC é uma neuropatia axonal sensório-motora simétrica. [ 46 ] A reação ao glúten pode ser a causa de 34% dos pacientes com neuropatia idiopática. [ 45 ] Em um grande estudo, a associação entre DC e polineuropatia foi confirmada. [ 47 ]

O diagnóstico precoce e o tratamento com uma dieta isenta de glúten podem melhorar as apresentações neurológicas, mas não em todos os pacientes. [ 48 , 49 ]

Doenças desmielinizantes, como a esclerose múltipla, têm sido descritas como associadas à DC. [ 50 ] Em um estudo, a prevalência de DC em pacientes com esclerose múltipla foi de 11%, [ 51 ] mas essa associação não foi confirmada em outros estudos. [ 52 , 53 ]

A demência pode ser apresentada em DC. Demência tem apresentações diferentes e inclue acalculia, confusão, amnésia e transtorno de personalidade. [ 54 , 55 , 56 , 57 ]

A incidência de epilepsia em pacientes com DC tem sido relatada em 5,5%. A prevalência de DC entre pacientes epilépticos é de 1 em 127 a 1 em 40 pessoas. [ 58 , 59 ] O tipo parcial complexo é a forma mais comum de epilepsia em pacientes com DC.

Outras manifestações neurológicas da reação ao glúten e da DC incluem miopatias inflamatórias, [ 60 ] cefaleia [ 61 ] e encefalopatia por glúten. [ 62 ] Anormalidades da substância branca associadas à reação ao glúten também foram descritas [ 63 , 64 , 65 ] .


3.1. Conclusão

Em pacientes com qualquer apresentação neurológica e história familiar positiva de DC, outras doenças autoimunes ou manifestações de má absorção, a DC deve ser considerada como um diagnóstico diferencial. Mais pesquisas são necessárias para ajudar a esclarecer os mecanismos de complicações psiquiátricas e neurológicas associadas ao glúten.


4. DC e Manifestação Cardíaca

Recentemente, alguns estudos relataram um aumento da incidência de DC em pacientes com cardiomiopatia dilatada idiopática (CMDI) ou cardiomiopatia secundária. [ 66 , 67 , 68 ] Também foi relatada melhora no desempenho cardíaco em pacientes em dieta isenta de glúten apresentando DC associada a CMDI e miocardite. [ 69 , 70 ]

Tugcin B. Polat, et al detectaram disfunção sistólica subclínica do ventrículo esquerdo em pacientes com DC nos quais a reatividade do anticorpo antiendomísio é proeminente. [ 71 , 72 ]

O estudo de Ricardo Schmit T De Bem et al confirmou outros relatos de aumento da prevalência de DC em pacientes com cardiomiopatia dilatada e recomendou a triagem para DC nestes pacientes. [ 73 ]

Há relato de caso de associação entre DC e cardiomiopatia na literatura. [ 74 , 75 , 76 ]

Mas existem alguns estudos contra essa associação. O estudo de P. Elfstrom, et al não encontrou associação entre DC, miocardite tardia, cardiomiopatia ou pericardite. [ 77 ] Também o estudo de Enrico Vizzardi, et al indicaram que a prevalência de DC em pacientes com cardiomiopatia dilatada é semelhante à população geral. [ 78 ]

Associação entre DC e pericardite tem sido relatada, mas há dados limitados sobre o assunto. [ 79 , 80 , 81 ]


4.1. Conclusão

A associação positiva entre DC e cardiomiopatia dilatada pode ser explicada por deficiências nutricionais, como ferro e carnitina, mas ambos os distúrbios podem ser mediados por mecanismos inflamatórios e autoimunes.


5. DC e doença hepática

Como mostrado na revisão da literatura, em 10% dos casos com o aumento idiopático nas enzimas hepáticas, foi detectada DC. Formas leves geralmente melhoram apenas com uma dieta isenta de glúten (GFD); mas em formas significativas, precisamos de outros tratamentos também. [ 82 , 83 , 84 ] A DC tem associação com diferentes doenças do fígado, tais como:

1. Cirrose biliar primária (CBP)
2. Hepatite autoimune (HAI)
3. Colangite esclerosante primária (CEP)
4. Doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA)
5. Doença de Wilson
6. Transtorno hepático criptogênico (leve / grave)
7. Hepatite viral
8. Hemocromatose


5.1. Cirrose Biliar Primária (CBP)

A associação entre CBP e DC é de cerca de 3%, o que significa que a prevalência é de 3 a 20 vezes maior no CBP em comparação com a população geral. [ 85 , 86 , 87 ]

Legan, et al, em 1978, relataram essa associação pela primeira vez. [ 88 ] Em grande número de pacientes, Kingham e Parker identificaram essa associação e descobriram que 6% dos pacientes com DC têm CBP e 3% dos pacientes com CBP têm DC. [ 89 ] Eles usaram anticorpos endomísio (EMA) para avaliar DC e anticorpos mitocondriais para CBP e descobriram que a dieta sem glúten não tem efeito sobre os anticorpos mitocondriais; a dieta sem glúten pode normalizar os problemas intestinais e ter papel no tratamento. [ 90 , 91 ] Inversamente, alguns outros estudos negam essa associação que pode ser por causa dos pequenos casos que avaliaram. [ 92 , 93 ]


5.2. Hepatite Autoimune (HAI)

A associação entre DC e HAI foi relatada em torno de 3% a 6% em pacientes com HAI e perto de 2% em pacientes com DC. [ 94 , 95 , 96 ]

Pela primeira vez, esta associação foi encontrada em 1970. [ 97 , 98 ] Tanto na DC como na HAI tipo 2, o HLA existe e pode explicar essa relação. Além disso, eles descobriram que a dieta sem glúten pode ter um efeito adjuvante no tratamento da HAI. [ 99 , 100 ]


5.3. Colangite esclerosante primária (CEP)

A associação entre CEP e DC foi relatada cerca de 4 vezes, e anticorpos significativos não foram encontrados para esta associação. [ 85 ] Por outro lado, Volta, et al encontraram uma associação com o antiendomísio nessas situações. [ 101 ] Alguns estudos relataram que a dieta sem glúten tem um papel significativo no tratamento da CEP, mas o efeito sobre o fígado está em controvérsia e precisa de mais estudos. [ 102 , 103 ]


5.4. Doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA)

Alguns estudos relataram que a associação entre DHGNA e DC fica em torno de 3%; com aumento de 6 vezes no fígado gorduroso devido ao aumento da permeabilidade do intestino nos pacientes com DHGNA. [ 85 , 104 , 105 ] Muitos estudos apresentam que é uma coincidência e não uma relação. [ 106 ]

Estudos descobriram que, para a detecção da DC, a avaliação do antiendomísio é preferida ao antitransglutaminase tecidual (TTG), pois a alta taxa de TTG não é suficiente para confirmar o diagnóstico. [ 107 ]


5.5. Doença de Wilson

Em alguns estudos, altos níveis de cobre na urina de pacientes com DC haviam sido detectados. Isso pode ser devido à absorção anormal de cobre, mas precisa de mais estudos. [ 108 ]


5.6. Dano do Fígado Criptogênico

Esta condição dividida em 2 subgrupos:

5.6.1. Dano hepático leve

A associação neste grupo foi relatada perto de 18.6% e os estudos descobriram que com o uso de dieta sem glúten, após 12 meses, os anticorpos desapareceram, de forma que este tipo de dano hepático foi chamado de "hepatite induzida por glúten". [ 109 , 110 ] Diferentes alterações histológicas e patológicas foram encontradas nesse tipo de doença que são reversíveis com dieta sem glúten. [ 111 ] Bardella e cols. descobriram que um dos sinais extraintestinais da DC poderia ser a transaminemia inexplicada nesses pacientes. [ 112 ]

5.6.2. Dano grave no fígado

Em um estudo de Lindgren, et al a prevalência de DC em pacientes com dano hepático crônico foi de 1,5%. [ 113 ] Mas o dano hepático grave tem uma associação com DC e o uso de dieta sem glúten tem um papel significativo no tratamento e, em alguns casos, até pode recuperar completamente a função hepática. [ 114 ]


5.7. Hepatite viral

A associação entre DC e o vírus da hepatite B é de cerca de 11,3% e também estudos sugeriram que a falta de resposta à vacina contra a Hepatite B pode ocorrer por causa da genética e do HLA DQ2 em pacientes com DC. [ 115 , 116 ] Em outros estudos, a associação entre DC e vírus da hepatite C foi avaliada em 1,2%. Também estudos descobriram que os sintomas e padrões histológicos melhoram com o uso de dieta sem glúten e é melhor primeiro tratar a DC e depois iniciar o tratamento para a Hepatite C; o que significa que é melhor usar a dieta sem glúten antes de usar o interferon. [ 117 ]


5.8. Hemocromatose

Existe uma associação rara entre DC e hemocromatose e esta associação relacionada à genética. De acordo com estudos diferentes, a mutação nos genes C282Y e H63D em pacientes com DC é maior do que a população normal. [ 118 ]

Paradoxalmente, a associação entre DC e anemia por deficiência de ferro (ADF) é mais publicada. [ 119 ] O ferro pode diminuir nos pacientes com DC devido a distúrbios intestinais, especialmente na mucosa do intestino delgado proximal. Alguns outros estudos sugerem que a perda de sangue pode ocorrer em DC por diferentes causas e leva à anemia por deficiência de ferro. Algumas outras causas descritas para ADF em pacientes com DC, como redução da expressão de proteínas reguladoras e distúrbios hemolíticos. [ 120 ]


5,9. Conclusão

Como mostrado em diferentes estudos, distúrbios na mucosa intestinal em pacientes com DC causam uma variedade de doenças hepáticas associadas à DC em 15-55% dos pacientes, e o uso da dieta sem glúten é um tratamento efetivo nesses casos. Desde que essas associações foram encontradas, estudos sugerem que o primeiro passo na avaliação de um paciente com o aumento idiopático de enzimas hepáticas é avaliar a DC e, nessas avaliações, o antiendomísio é mais confiável do que o antitransglutaminase.


6. DC e Doença Endócrina

Existe associação entre DC e doença endócrina na literatura:

1. Diabetes tipo 1 (DM1)
2. Doença da tireóide
3. Doença de Addison
4. Outros


6.1. Diabetes tipo 1

A associação entre DC e DM1 é de cerca de 4% e também alguns estudos mostram que é maior em crianças [ 121 , 122 , 123 , 124 ] e também estas duas doenças são quase coincidentes ou às vezes DC é subsequente ao diabetes. Em alguns casos, mostrou-se que em pacientes com DC com menos de 20 anos, o risco de DM1 é maior. [ 125 ] Em estudos adicionais, o efeito da dieta sem glúten é discutido e sugere que, com o seu uso, o risco de complicações vasculares em DT1 diminui. Osteopenia em usuários de uma dieta sem glúten é menor em comparação com pacientes que não seguem a dieta sem glúten. [ 126 , 127 ]Alguns estudos sugeriram triagem para DC em pacientes com DM1. [ 128 ]


6.2. Doença da tireóide

A associação entre DC e doença da tireoide, como Hashimoto, está próxima de 2 a 7%, o que significa 3 vezes mais alto em comparação com a população normal. [ 129 , 130 , 131 , 132 ] Em vários estudos, eles sugeriram diferentes mecanismos para essa associação, como genética e codificação gênica e a reação do antitransglutaminase TTG 2 IgG com o tecido da tireoide. [ 132 , 133 ] O uso de uma dieta sem glúten está em controvérsia; em alguns estudos eles negam a proteção da dieta e em outros eles acham que o uso da dieta pode normalizar os anticorpos da tireoide. [ 134 , 135 ]

A manifestação mais freqüente de doença tireoidiana com DC é hipotireoidismo com perda de peso e necessidade de uso de levotiroxina. [ 128 ]


6.3. Doença de Addison

A associação entre Addison e DC é de cerca de 5-12% e significa que os pacientes com Addison estão em maior risco de DC. [ 136 , 137 ] Em estudos adicionais, eles não encontraram nenhum papel para a dieta sem glúten no tratamento da doença de Addison ainda.


6.4. Outras

Diferentes estudos sugeriram associações para DC, como insuficiência adrenal (12,5%), hiperparatireoidismo (0,3%), alopecia areata (2%) e alguns com hipofisite autoimune. [ 128 ]


6.5. Conclusão

No total, diferentes estudos mostraram que a DC está associada a uma variedade de problemas endócrinos, como baixa estatura, atraso na puberdade, que esses problemas podem ser a única manifestação da DC. Além disso, de acordo com a alta associação entre DC e hipotireoidismo e DM1, alguns trabalhos sugerem a triagem para DC nesses pacientes.


7. CD e Doença Dermatológica

1. Dermatite Herpetiforme (DH)
2. Psoríase
3. Outros


7.1. Dermatite Herpetiforme

Esta manifestação da pele é característica da DC e o melhor tratamento é a dieta sem glúten. Vários estudos sugeriram fisiopatologia diferente para DH, como genética, fatores ambientais, sistema imunológico, indivíduos predisponentes. [ 138 ] Teste padrão ouro para diagnóstico de DH é imunofluorescência. [ 139 ] Além disso, esses pacientes têm autoanticorpos positivos para anticorpo antitrasnglutaminase TTG-2, TTG-3. Em alguns estudos, eles sugeriram fazer triagem familiar para DC em pacientes com DH. [ 140 ]


7.2. Psoríase

A associação entre psoríase e DC foi relatada em torno de 4,34% [ 141 ] e a dieta sem glúten tem um efeito na melhora dos pacientes, mas estudos mostraram que, com a reintrodução da proteína do glúten, voltam os surtos da doença. [ 142 , 143 ]

Mecanismos sugeridos para essa associação são deficiência de vitamina D, exposição à gliadina e problemas intestinais na DC. [ 144 , 145 ]


7.3. Outras

A DC tem associações pouco claras com vitiligo e dermatomiosite, mas precisa de mais estudos para confirmar. [ 144 , 146 ]


7.4. Conclusão

De acordo com diferentes mecanismos, tais como fatores genéticos e ambientais, a DC tem uma associação com diferentes doenças dermatológicas, como DH e psoríase. Estudos mostraram que a dieta sem glúten é útil em ambas as doenças. Além disso, alguns estudos mostraram uma relação rara e pouco clara entre DC e vitiligo e dermatomiosite que mais estudos são necessários neste campo.


8. DC e desordens reumatológicas

DC tem associação com doença reumatológica sugerida em diferentes estudos. Estas doenças incluem:

1. Síndrome de Sjögren (SS)
2. Lúpus eritematoso sistêmico (LES)
3. Artrite idiopática juvenil (AIJ)


8.1. Síndrome de Sjögren

A associação entre SS e DC foi relatada em torno de 4,5-15% [ 147 , 148 ] e, inversamente, a dieta sem glúten não tem efeito sobre sinais ou sintomas da SS e de acordo com diferentes estudos, essas duas doenças devem ser tratadas separadamente. [ 149 ]


8.2 Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)

O desenvolvimento de LES em pacientes com DC é 3 vezes maior que a população normal. Alguns estudos mostraram uma associação entre o HLA-B8 e o DR3 e essa relação. Em estudos adicionais, o marcador de DC em pacientes com LES era um anticorpo antigliadina e essa associação não tem relação com a especificidade sexual. [ 150 ] Freeman descreveu 6 de 246 indivíduos com DC que desenvolveram lúpus eritematoso sistêmico durante um período de 25 anos. [ 151 ]


8.3. Artrite Idiopática Juvenil (AIJ)

A associação entre AIJ e DC está em torno de 2,5 a 7%, de acordo com diferentes estudos. [ 152 , 153 , 154 ] Eles encontraram um papel genético nessa associação, o que significa que os casos de AIJ na família de primeiro grau de pacientes com DC são maiores. [ 155 ]


8.4. Conclusão

A DC tem uma associação com uma variedade de doenças reumatológicas, como a síndrome de Sjögren, o lúpus eritematoso sistêmico e a artrite idiopática juvenil. Nestes casos, inversamente, a dieta sem glúten não tem efeito no tratamento.


9. CD e Doença Oftalmológica

DC tem algumas manifestações extraintestinais e as doenças oftalmológicas estão nesta categoria. Estas doenças oftalmológicas são:

1. Retinopatia
2. Catarata
3. Pseudo tumor cerebral
4. Miosite orbitária
5. Uveíte


9.1. Retinopatia

A retinopatia tem uma associação com DC de acordo com a deficiência de vitamina A que pode ocorrer em pacientes com DC. [ 156 ]


9.2. Catarata

Associação entre DC e catarata causada por diarreia tem sido relatada. A diarreia pode causar desidratação e aumento de uréia e amônia e baixo nível de Ca no humor aquoso e causa opacificação do cristalino. [ 157 , 158 , 159 ]


9.3. Pseudo Tumor Cerebro

A associação entre DC e pseudotumor cerebral também é devida ao baixo nível de vitamina A. [ 160 , 161 ]


9.4. Miosite Orbital

Em vários relatos de caso, eles sugeriram uma relação entre DC e miosite, que pode ocorrer por causa de base imunológica comum e alto nível de anticorpos antigliadina. [ 162 ]


9,5. Uveíte

A DC também tem uma associação rara com a uveíte e o tratamento precoce é muito importante nessas condições. [ 163 ]


9.6. Conclusão

Diferentes manifestações oftalmológicas podem ocorrer pela base imunológica, nutrição e danos do intestino e má absorção em pacientes com DC.


10. DC e problemas reprodutivos

A associação entre infertilidade idiopática e DC em mulheres é de cerca de 2,1%. 55% das mulheres inférteis têm sintomas gastrointestinais principalmente inchaço. [ 164 ] Alguns estudos sugerem que essa associação é menor na população asiática. [ 165 ] Além disso, em vários estudos, encontraram uma associação entre DC e complicações maternas, como baixo peso ao nascer, perda fetal, trabalho de parto prematuro e também complicações ginecológicas, como endometriose e amenorréia. Mas o efeito sobre a motilidade dos espermatozóides e nível de andrógeno é desconhecido. [ 166 , 167 , 168 , 169 ]

Testes preferidos que foram usados ​​nesses estudos foram anticorpos antiendomísio e antitransglutaminase, que têm especificidade e sensibilidade suficientes. [ 170 ] Por outro lado, muitos estudos de coorte não encontraram essa associação. [ 171 ]

Estudos sugeriram que o uso de dieta sem glúten seria um bom tratamento para a infertilidade e, em alguns relatos de caso, eles confirmaram o efeito da dieta sem glúten na infertilidade. [ 164 ]

10.1. Conclusão

Diferentes estudos mostraram associação entre DC e infertilidade. A prevalência variou em diferentes estudos e, em conjunto, a prevalência foi maior na Europa ou no Oriente Médio e menor na população asiática.

Além disso, em outros estudos eles encontraram uma relação entre DC e complicações maternas e ginecológicas e encontraram a dieta sem glúten como útil para o tratamento.


11. DC e associações com algumas outras doenças

11,1. Sarcoidose

Estudos sugerem que a causa dessa associação pode ser genética e imunológica. [ 172 , 173 ]

11,2. Transtornos Hematológicos

Associação de DC e Púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) descrita em 1982 e o mecanismo pode ser devido à questão genética. [ 174 ]

11,3. Doença pancreática

A associação entre DC e diferentes tipos de desordens pancreáticas tem diferentes prevalências, como 1,86% em pancreatite aguda não-cálcica e 1,59% em pancreatite aguda em cálculos renais e 3,33% em pancreatite crônica. [ 175 , 176 ]

11,4. Colite Microscópica

A associação entre colite microscópica e DC é de até 15% e colite microscópica encontrada em 4% dos pacientes com DC. [ 177 , 178 ] .


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