sexta-feira, 24 de agosto de 2018

Celíacos e Sensíveis: sintomas de inalação de glúten no ar


Por Jane Anderson | Avaliado por Emmy Ludwig, MD
Atualizado em 20 de maio de 2018

Tradução: Google  |  Adaptação: Raquel Benati


(traduzimos o artigo original e publicamos em 17 de agosto de 2013 aqui no blog)


Há, de fato, evidências de que é possível ter sintomas pela inalação de glúten no ar.  Um relatório médico apóia a idéia de que é possível sentir sintomas da doença celíaca ao inalar o glúten, em vez de comê-lo. Além disso, há amplas evidências de que o glúten transportado pelo ar pode causar sintomas, tanto em pessoas celíacas quanto aquelas com sensibilidade ao glúten não celíaca. Portanto, embora  não tenha sido provado que o glúten no ar causa problemas, se você tem doença celíaca ou sensibilidade ao glúten e continua a ter sintomas apesar de seguir uma dieta sem glúten, faz sentido procurar possíveis fontes de glúten no ar em seu ambiente.

Relato de Caso: Sintomas Causados ​​pelo Glúten transportado pelo Ar


O relatório médico, publicado no New England Journal of Medicine em 1997, envolveu dois agricultores diagnosticados com doença celíaca não responsiva (também conhecida como doença celíaca refratária ). ***

Todo dia os dois passavam um tempo em um espaço fechado, alimentando seu gado com uma mistura de cevada, trigo e outros grãos que continham pelo menos 6% de partículas de poeira em peso. O relatório estima que os dois agricultores "foram potencialmente expostos a mais de 150 g de partículas de poeira contendo glúten por dia, que estavam inalando e ingerindo".

Para referência, isso é cerca de 15.000 vezes a quantidade de glúten considerada "muito" diariamente para uma pessoa com doença celíaca.

Ambos os agricultores sofriam com sintomas contínuos, incluindo cólicas, inchaço, fadiga e diarréia. Um dos agricultores - aquele com os piores sintomas - apresentou atrofia vilositária total , apesar de seguir a dieta livre de glúten . O outro, que também seguiu uma dieta sem glúten, também apresentou danos intestinais, embora fosse menos grave.

Uma vez que ambos os agricultores começaram a usar máscaras faciais, seus sintomas foram esclarecidos. O agricultor com o dano intestinal mais severo viu melhora em seu revestimento intestinal, e o outro agricultor teve resolução total do dano.

O que isso significa para outros celíacos?


A maioria de nós não é agricultor, nem estamos expostos a tanto glúten todos os dias, seja de glúten em alimentos "sem glúten" ou de glúten no ar. No entanto, isso mostra que o glúten no ar pode ter um efeito e causar sintomas.


Para os não-agricultores, não existem estudos médicos que mostrem que o glúten no ar possa ser um problema. No entanto, evidências casuais sugerem que você pode ser contaminado por farinha no ar, seja em uma cozinha ou até mesmo perto de uma padaria de supermercado. Você não precisa ser super sensível.

Ração para animais podem representar um problema em potencial, de acordo com os médicos que escreveram o relatório médico de glúten no ar. Muitas marcas de rações secas para animais contêm glúten e, quando você mexe com elas, é possível inalar algumas delas. Além disso, alguns produtos domésticos em pó, como o composto do drywall, contém glúten e o trabalho com eles pode causar uma reação.

Como evitar o glúten transportado pelo ar


Para evitar o glúten no ar, você precisa saber onde isso ocorre. Aqui estão algumas sugestões, tanto da minha própria experiência como de outros educadores celíacos:

  • Nunca use farinha de trigo na sua cozinha. 

Não trabalhe com farinha; não deixe ninguém trabalhar com farinha em sua cozinha, e não visite amigos e familiares em suas cozinhas enquanto eles estão trabalhando com farinha. 

  • Mude a ração dos animais para ração sem glúten. 

É teoricamente possível evitar a poeira de glúten se:
a) alguém alimenta seu animal de estimação, e 
b) você mantém a comida e a tigela do lado de fora de casa. 

Mas se você tiver um relacionamento próximo com seu animal de estimação, será melhor trocar a ração de qualquer maneira, já que você provavelmente fica exposto sempre que seu animal de estimação lhe lambe ou faz vc faz carinho nele.

  • Evite locais onde o drywall está sendo instalado. 

Se você precisa ter um trabalho feito em sua casa, peça para outra pessoa fazê-lo e fique longe até que o local de trabalho esteja completamente limpo. Não use massa ou composto "spackling", já que muitos são à base de trigo.

  • Tenha cuidado com padarias. 

Algumas parecem ok, enquanto outras são problemáticas. A diferença pode estar nos sistemas de ventilação. Cheiro de pão e outros produtos que levam fermento não vão fazer você reagir, mas se você pode sentir o cheiro do pão e biscoitos assando, também pode haver farinha no ar, e você pode arriscar uma reação no ar por causa disso.

  • Considere usar uma máscara facial em determinadas situações. 

Isso não é de forma alguma infalível, mas para exposições curtas, isso pode funcionar. Procure um respirador completo, em vez de uma máscara de pintor. Se você tem asma ou outra condição respiratória que afeta sua respiração, você deve usar um respirador com cuidado e removê-lo se tiver dificuldade para respirar com ele.

Sobre limites individuais

Nem todo mundo precisa tomar todas essas precauções. Se você não é particularmente sensível à contaminação cruzada com glúten, você pode ficar bem na maioria ou em todas essas situações. Mas se você descobrir que ainda tem sintomas inexplicáveis, mesmo que siga rigorosamente a dieta sem glúten, talvez queira verificar seu ambiente e sua comida.

***Kasim S. et al. Nonresponsive Celiac Disease Due to Inhaled Gluten. New England Journal of Medicine 2007; 356:2548-2549.


Texto original:

terça-feira, 14 de agosto de 2018

Glúten e Pressão alta



Tradução: Google  |  Adaptação: Raquel Benati



Glúten e Hipertensão - 2017


POR  JANET RENEE, MS, RD 03 DE OUTUBRO DE 2017

Ter hipertensão aumenta o risco de doença cardíaca e acidente vascular cerebral. Em muitos casos, as mudanças no estilo de vida podem preveni-la ou controlá-la. O fator dietético mais comumente citado como contribuinte para a hipertensão arterial é a ingestão de sódio. No entanto, algumas pesquisas revelam que a doença celíaca é um fator de risco. Se você tem hipertensão inexplicável e suspeita que pode ser problemas com o glúten (uma proteína encontrada no trigo, centeio e cevada), peça ao seu médico exames de sangue para investigar doença celíaca . Uma dieta sem glúten é o único tratamento.

A doença celíaca acontece quando  o sistema imunológico responde anormalmente ao glúten, produzindo anticorpos que danificam o intestino delgado. Algumas pessoas não apresentam sintomas e há aquelas que apresentam sintomas que variam amplamente. Uma pessoa pode ter problemas digestivos como dor abdominal e diarreia, enquanto outra pessoa pode se sentir irritada ou deprimida. A maior parte da pesquisa examina como a doença celíaca afeta o corpo em torno de danos intestinais.

Doença Celíaca e Hipertensão Primária

Pesquisadores descreveram como a doença celíaca aumenta o risco de pressão alta em um estudo publicado no "Journal of Human Hypertension" em junho de 2002**. A doença celíaca causa danos intestinais que diminuem sua capacidade de absorver nutrientes como B12 e folato. Ambos são necessários para controlar a homocisteína - uma substância que, quando alta, está ligada à doença cardíaca. O aumento da homocisteína parece causar aumento da pressão arterial. Uma dieta sem glúten e suplementação de B12 e folato revertem a hipertensão nestas circunstâncias, de acordo com o estudo.

Doença Celíaca e hipertensão portal

Em outubro de 2007, a revista francesa "Gastroenterology, Endoscopy and Biology" publicou o primeiro relato de caso ligando o glúten à hipertensão portal - pressão sanguínea anormalmente alta na veia que transporta o sangue dos órgãos digestivos para o fígado. O relatório descreve uma mulher de 31 anos com hipertensão portal inexplicável. Os resultados dos testes revelaram doença celíaca não diagnosticada como a causa. O "Journal of Clinical Gastroenterology" publicou um estudo em agosto do mesmo ano relatando o sucesso do tratamento da hipertensão portal com uma dieta sem glúten.

Aderindo a uma dieta sem glúten

Se você tem doença celíaca é preciso aderir a uma rigorosa dieta sem glúten. Como o glúten é encontrado em muitos alimentos, leva tempo para se ajustar a essa dieta e aprender a identificar os alimentos que contêm glúten. A maior parte de sua dieta virá de frutas, legumes, carne, frutos do mar, oleaginosas, laticínios, feijões e outras leguminosas, uma vez que esses alimentos são naturalmente isentos de glúten. Você deve evitar alimentos feitos a partir de qualquer um dos grãos de cereais prejudiciais, o que inclui pão, massas, cereais matinais, waffles, biscoitos, panquecas, bolos, tortas e outros produtos de pastelaria, alimentos à milanesa, cremes e molhos.

Texto Original:

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**Hipertensão reversível após o tratamento da doença celíaca: o papel da hiper-homocisteinemia moderada e da disfunção endotelial vascular. 2002


Lim PO, Tzemos N, Farquharson CA, Anderson JE, Deegan P, MacWalter RS, Struthers AD, MacDonald TM.


RESUMO:
O endotélio vascular mantém um estado relativamente vasodilatado por meio da liberação de óxido nítrico (NO), processo que pode ser rompido pela hiper-homocisteinemia. Como a disfunção endotelial está associada ao aumento da resistência vascular sistêmica, que é a marca da hipertensão arterial sustentada, formulamos a hipótese de que em pacientes com hipertensão e doença celíaca com hiper-homocisteinemia (via má absorção de co-fatores essenciais) o tratamento da última doença poderia melhorar o controle da pressão arterial ( BP). Um único paciente com hipertensão sustentada comprovada e doença celíaca recentemente diagnosticada teve a PA basal e pós-tratamento e a função endotelial avaliada por monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) e pletismografia de oclusão da artéria braquial por antebraço, respectivamente. Esta mulher de 49 anos teve hipertensão sustentada não complicada, comprovada por MAPA repetida, realizada com 6 semanas de intervalo (média diurna de 151/92 mm Hg e 155/95 mm Hg) e doença celíaca subclínica (enteropatia sensível ao glúten). Avaliações iniciais revelaram níveis elevados de homocisteína com baixo nível normal de vitamina B (12). Era provável que ela tivesse prejuizo na absorção de cofatores essenciais para o metabolismo normal da homocisteína. Ela aderiu a uma dieta isenta de glúten e administrou suplementação oral de ferro, folato e B (6), além de injeções de B (12) por 3 meses. Sua PA melhorou em 6 meses e normalizou em 15 meses (MAPA diurna em média de 128/80 mm Hg). Houve restauração paralela da função endotelial normal com normalização de seus níveis de homocisteína. Estas observações sugerem que a hiper-homocisteinemia sub-clínica relacionada à doença celíaca pode causar disfunção endotelial, dando origem potencialmente a uma forma reversível de hipertensão. Além disso, este estudo de caso suporta a noção de que, independentemente da etiologia, a disfunção endotelial pode ser o precursor da hipertensão. Isso destaca a necessidade de resolver fatores de risco vasculares coexistentes em pacientes com hipertensão.

Texto original


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Doença celíaca associada ao aumento do risco de doença arterial coronariana.2014


Sandra Levy em 31 de março 2014


A doença celíaca já foi associada a arritmias, batimentos cardíacos irregulares e possível insuficiência cardíaca. Agora, um novo estudo  descobriu que pessoas com doença celíaca têm um risco quase duas vezes maior de doença arterial coronariana (DAC), em comparação com a população em geral. O estudo também sugere um risco ligeiramente maior de acidente vascular cerebral entre pessoas com celíaca em comparação com seus pares.

De acordo com a Celiac Disease Foundation (CDF), estima-se que a doença celíaca afeta 1 em cada 100 pessoas em todo o mundo. 2,5 milhões de americanos permanecem sem diagnóstico e correm risco de complicações de saúde a longo prazo, de acordo com a CDF.

O estudo, que foi apresentado recentemente na 63ª sessão científica anual do Colégio Americano de Cardiologia, contribui para os esforços de entender como a inflamação e os processos auto-imunes podem afetar o desenvolvimento de doenças dos vasos cardíacos.

A doença celíaca interfere na absorção de nutrientes

A doença celíaca é uma condição inflamatória crônica do sistema digestivo que pode danificar o intestino delgado. Pode eventualmente interferir com a absorção de nutrientes essenciais no organismo. As pessoas com doença celíaca são incapazes de tolerar o glúten, uma proteína encontrada no trigo, no centeio, na aveia e na cevada, que, acredita-se, desencadeia uma resposta imune e inflamatória no intestino.

A doença celíaca é autoimune e com predisposição genética, o que significa que ela é acontece em famílias. Pessoas com um parente de primeiro grau que tem doença celíaca (pai, filho ou irmão) têm um risco em 10 de desenvolver a doença.

Especialistas acreditam que até 80% das pessoas com doença celíaca são subdiagnosticadas ou diagnosticadas erroneamente, com condições como intolerância à lactose e síndrome do intestino irritável. Pesquisas anteriores mostraram que a doença celíaca está em ascensão e é quatro vezes mais comum agora do que há 50 anos.

Dr. RD Gajulapalli, um associado clínico da Cleveland Clinic e co-investigador do estudo, disse em um comunicado à imprensa, "Pessoas com doença celíaca têm um certo nível de inflamação persistente de baixo grau no intestino (causando permeabilidade intestinal) que pode permitir a passagem de mediadores imunes para a corrente sanguínea, o que pode acelerar o processo de aterosclerose e, por sua vez, doença arterial coronariana ”.

Gajulapalli continuou dizendo que as descobertas do estudo reforçam a idéia de que a inflamação crônica, de uma infecção ou doença, pode ter um efeito adverso na rigidez das artérias e na saúde do coração em geral.

Pesquisadores analisaram os registros eletrônicos de saúde de pacientes com 18 anos ou mais de 13 sistemas de saúde participantes nos EUA entre janeiro de 1999 e setembro de 2013. Entre quase 22,4 milhões de pacientes, 24.530 foram diagnosticados com doença celíaca. Pacientes sem doença celíaca serviram como controles. Não houve diferença no status de tabagismo ou nas taxas de diabetes entre os dois grupos. Pacientes com doença celíaca eram ligeiramente mais propensos a ter colesterol alto, mas menos propensos a ter pressão alta.

Fatores de risco para doença arterial coronariana, que incluem sexo, raça, diabetes, colesterol alto, pressão alta e tabagismo foram verificados entre pacientes com doença celíaca e controles para se certificar de que eram comparáveis. Os pesquisadores descobriram uma taxa significativamente maior de DAC entre os pacientes com doença celíaca em comparação com a população controle (9,5 % versus 5,6%).

Pacientes mais jovens podem estar em maior risco de DAC

Este estudo destaca uma população de pacientes específica que pode estar em maior risco de DAC, mesmo na ausência de fatores de risco tradicionais, disse Gajulapalli. Os pesquisadores ficaram surpresos com a força da associação, especialmente em pessoas mais jovens, e ele pediu que pacientes e médicos fiquem cientes desse elo.

Gajulapalli disse que mais estudos são necessários para determinar se os pacientes com doença celíaca precisarão de uma modificação mais intensa dos fatores de risco, como é o caso dos pacientes diabéticos que têm DAC. Ele aconselhou pessoas com doença celíaca e outras doenças inflamatórias a manter um estilo de vida saudável e a ter em mente os fatores de risco cardiovasculares tradicionais, incluindo diabetes, pressão alta e colesterol alto.

Texto original:

Outra fonte:


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Efeito da dieta livre de glúten sobre fatores de risco cardiovascular em pacientes com doença celíaca: uma revisão sistemática. 2018


Potter MDE, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2018


Resumo:
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Uma dieta isenta de glúten (DIG), que é a base do tratamento para a doença celíaca, está sendo cada vez mais adotada por pessoas sem essa condição. Os efeitos a longo prazo para a saúde com esta dieta, além de seu efeito benéfico sobre a enteropatia na doença celíaca, não são claros. Existem dúvidas de que a DIG pode resultar em deficiências de micronutrientes, aumento da exposição a toxinas como o arsênico (naturalmente presente no arroz) e aumento do risco cardiovascular. Esta revisão sistemática aborda o efeito da DIG em vários fatores de risco cardiovascular modificáveis.

MÉTODOS: Uma busca sistemática da literatura abordando a DIG e pressão arterial, glicemia, índice de massa corporal, circunferência da cintura e lipídios séricos em pacientes antes e após a adoção de uma DIG foi realizada utilizando o MEDLINE, EMBASE, PSYCInfo, e o Cochrane Central Registro de bases de dados de Ensaios Controlados (CENTRAL). Dois autores realizaram triagem de resumo e texto completo e avaliação de qualidade.

RESULTADOS: Um total de 5.372 artigos foram identificados, dos quais 27 foram incluídos. A falta de grupos de controle em todos os estudos, exceto um, impediu a meta-análise dos resultados. A qualidade geral do estudo foi baixa e restrita a pacientes com doença celíaca. Achados consistentes em todos os estudos incluíram um aumento no colesterol total, lipoproteína de alta densidade (HDL), glicemia de jejum e índice de massa corporal (permanecendo dentro da faixa de peso saudável). Mudanças significativas na lipoproteína de baixa densidade (LDL), triglicerídeos e pressão arterial não foram consistentemente relatadas.


CONCLUSÕES: 

A Dieta Isenta de Glúten altera alguns fatores de risco cardiovascular
 em pacientes COM doença celíaca, 
mas o efeito global sobre o risco cardiovascular não é claro. 
Mais estudos são necessários.


© 2017 Journal of Gastroenterology and Hepatology Foundation e John Wiley & Sons Australia, Ltd.

Estudo original:






domingo, 12 de agosto de 2018

Transtornos psiquiátricos em crianças, relacionados à doença celíaca




Batya Swift Yasgur, MA, LSW
10 de maio de 2017

Tradução: Google  |  Adaptação: Raquel Benati

Crianças com doença celíaca têm um risco 1,4% maior de distúrbios psiquiátricos, de acordo com um novo estudo sueco. 

Agnieszka Butwicka, MD, PhD, do departamento de epidemiologia médica e bioestatística, Instituto Karolinska, Estocolmo, Suécia, e colegas avaliaram o risco de transtornos psiquiátricos na infância (qualquer transtorno psiquiátrico; psicótico, humor, ansiedade e transtornos alimentares; uso indevido de substâncias psicoativas, transtorno comportamental, TDAH, TEA e deficiência intelectual)
em 10.903 crianças menores de 18 anos e 12.710 de seus irmãos.

Para cada criança com doença celíaca, os pesquisadores selecionaram aleatoriamente 100 controles gerais da população (ou seja, indivíduos não expostos).

Para cada irmão de um celíaco, os pesquisadores designaram aleatoriamente 100 irmãos saudáveis ​​de controle da população geral (irmãos de pessoas sem doença celíaca) e os compararam em termos de sexo e ano e país de nascimento de ambos os irmãos. Ambos os grupos de irmãos precisavam estar livres da doença celíaca aos 19 anos.

Os pesquisadores obtiveram dados histológicos em indivíduos que exibiram atrofia vilosa em amostras de biópsia de intestino delgado entre 1969 e 2008, igualando a atrofia vilositária à doença celíaca. A idade mediana no momento da biópsia intestinal foi de 3,0 anos (intervalo interquartil [IQR] 1,3-8,9 anos). A mediana do tempo de seguimento foi de 9,6 anos para crianças com doença celíaca e de 17,9 anos para os irmãos (IQR, 5,3 a 15,6 anos e 12,8 a 18,0 anos, respectivamente).

No principal estudo de coorte, os pesquisadores estimaram o risco de qualquer doença psiquiátrica, bem como transtornos psiquiátricos específicos (ou seja, transtornos de humor, ansiedade, alimentares e comportamentais, bem como transtornos neuropsiquiátricos, como transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) , transtornos do espectro autista (TEA) e deficiência intelectual) em crianças com doença celíaca, em comparação com controles gerais da população. Eles usaram um design com análises de irmãos para investigar se fatores familiares subjacentes poderiam explicar as associações. Como um comparador, o risco de transtornos psiquiátricos nos irmãos dos celíacos foi comparado com o risco em irmãos da população em geral.

Análises univariada e multivariada foram realizadas, ajustando-se a idade materna / paterna ao nascimento da criança, país de nascimento materno / paterno, nível de escolaridade dos pais com maior escolaridade, idade gestacional, peso ao nascer, índice de Apgar e história de doença psiquiátrica. distúrbios antes do recrutamento.

Durante o acompanhamento, 7,7% das crianças foram diagnosticadas com transtorno psiquiátrico. Uma associação positiva foi encontrada na primeira análise univariada entre doença celíaca e qualquer transtorno psiquiátrico (hazard ratio [HR], 1,4; 95% CI, 1,3-1,4), que permaneceu mesmo após os pesquisadores ajustarem a idade materna / paterna no parto e país de nascimento, escolaridade dos pais e idade gestacional da criança, peso ao nascer, escore de Apgar e história pregressa de transtornos psiquiátricos.

Crianças com doença celíaca apresentaram maior risco para transtornos psiquiátricos específicos, incluindo transtornos de humor (HR, 1,2; IC95%, 1,0-1,4), transtornos de ansiedade (HR, 1,2; IC95%, 1,0-1,4), transtornos alimentares (HR, 1,4; 95% CI, 1,1- 1,8), transtornos comportamentais (HR, 1,4; IC95%, 1,2-1,6), TDAH (HR, 1,2; IC95%, 1,0-1,4), TEA (HR, 1,3; IC95%, 1,1-1,7) e incapacidade intelectual (HR, 1,7; IC95%, 1,4-2,1).

Embora uma história de transtornos psiquiátricos anteriores tenha sido mais comum em pacientes com doença celíaca (OR, 1,8; IC95%, 1,5-2,1; P <0,001), a associação foi estatisticamente significativa apenas para  transtornos alimentares (OR, 2,8; IC95%, 2,2-3,7; P <0,001) e transtornos comportamentais (OR 1,8; IC95% 1,4-2,3; P < 0,001).

A prevalência global de transtornos psiquiátricos em toda a amostra de celíacos foi de 6,9% (IC 95%, 6,4% -7,4%) nos 10 anos após a biópsia. Os irmãos dos celíacos não apresentavam risco aumentado para qualquer transtorno psiquiátrico ou transtornos psiquiátricos específicos.

O estudo descobriu que transtornos psiquiátricos “podem preceder o diagnóstico de doença celíaca em crianças”, de acordo com os pesquisadores do estudo. Além disso, o estudo "também fornece informações sobre comorbidades psiquiátricas na doença celíaca infantil ao longo do tempo", escrevem eles.

Eles observam que “os mecanismos subjacentes à associação entre doença celíaca e ordens psiquiátricas ainda precisam ser estabelecidos”. No entanto, a falta de risco aumentado de transtornos psiquiátricos nos irmãos de celíacos “sugere um efeito da doença celíaca per se em vez de fatores genéticos comuns ou dentro da família. ”

Menor massa corporal e desnutrição em crianças com doença celíaca é um possível mecanismo patogênico, e a reação sistêmica imunomediada na doença celíaca pode estar associada ao aumento do risco de depressão e autismo, eles sugerem. O aumento do risco de distúrbios do neurodesenvolvimento também sugere uma “etiologia biológica da comorbidade psiquiátrica na doença celíaca”. Além disso, aspectos psicológicos da doença celíaca e sintomas crônicos podem contribuir para o efeito.

“Uma vez confirmado o diagnóstico da doença celíaca, os pacientes e suas famílias precisam confrontar o rótulo de um diagnóstico de doença crônica e a perspectiva de um tratamento vitalício”, escrevem os pesquisadores. “Isso pode ser particularmente desafiador durante os períodos de desenvolvimento da infância e adolescência .” A dieta sem glúten também requer “monitoramento e atenção constantes”, o que pode ser estressante e desgastante para os pacientes e suas famílias.

Os pesquisadores concluíram que seu estudo "ressalta a importância da vigilância da saúde mental em crianças com doença celíaca e uma investigação médica em crianças com sintomas psiquiátricos".

Reference:
Butwicka A, Lichtenstein P, Frisén L, Almqvist C, Larsson H, Ludvigsson JF. Celiac Disease Is Associated with Childhood Psychiatric Disorders: A Population-Based Study [published online March 7, 2017]. J Pediatr. 2017;184:87-93.e1.


Artigo original:
https://www.psychiatryadvisor.com/childadolescent-psychiatry/psychiatric-disorders-may-precede-celiac-disease-diagnosis-in-children/article/656070/