Atualização das Diretrizes Europeias sobre Doença Celíaca

ATUALIZAÇÃO DAS DIRETRIZES EUROPEIAS SOBRE 
DOENÇA CELÍACA E OUTROS DISTÚRBIOS RELACIONADOS AO GLÚTEN

https://gluten.org/ - 16/08/2019

Tradução: Google / Adaptação e comentários: Raquel Benati

Recomendações atualizadas sobre o manejo da Doença Celíaca (DC) e Desordens Relacionados ao Glúten (DRG) foram recentemente publicadas pela Sociedade Europeia para o Estudo da Doença Celíaca. 

Texto original das Diretrizes Europeias:
https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/2050640619844125

ou

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6545713/

Um grupo multinacional de especialistas, incluindo gastroenterologistas pediátricos e de adultos, conduziu uma revisão das diretrizes atuais e uma revisão da literatura de artigos relevantes publicados desde 1990 até o presente. Os autores observaram que novas diretrizes eram necessárias porque as diretrizes internacionais disponíveis anteriormente estavam desatualizadas e muitos dados novos ficaram disponíveis para consideração e incorporação.

Nota: As decisões sobre cuidados e acompanhamento devem sempre ser tomadas individualmente, em consulta com sua equipe de saúde pessoal.

Destaques e pontos-chave selecionados 

(extraídos ou resumidos do artigo original)

 Https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/2050640619844125

Recomendações sobre quem deve fazer o exame de sangue para investigar DC:

• Pacientes adultos com sintomas, sinais ou evidências laboratoriais que sugerem má absorção.

• Pacientes com: Síndrome do Intestino Irritável, colite microscópica, tireoidite de Hashimoto e doença de Graves, osteopenia / osteoporose, ataxia inexplicável ou neuropatia periférica, feridas (aftas) recorrentes na boca ou defeitos no esmalte dentário, infertilidade, aborto recorrente, menarca tardia, menopausa precoce, síndrome da fadiga crônica, epilepsia, dores de cabeça, incluindo enxaquecas, distúrbios de humor, distúrbios de déficit de atenção / comprometimento cognitivo, psoríase ou outras lesões de pele, síndrome de Down ou Turner.

• Recomenda-se a triagem de familiares assintomáticos de primeiro grau de pacientes com DC.

• Indivíduos com diabetes tipo 1 devem ser rastreados regularmente para DC.

Testes alternativos de triagem:

• Os testes de triagem salivar e fecal ainda não têm evidências suficientes para apoiar seu uso na triagem precisa (*Obs.- esses testes ainda não estão disponíveis no Brasil, mas podem ser comprados na Espanha, Estados Unidos e Chile - ajudam a identificar se o paciente celíaco está ingerindo glúten acidentalmente).

Endoscopia Digestiva alta com biopsia de duodeno:

Recomenda-se biópsias múltiplas do duodeno para confirmar o diagnóstico de DC (mais de 6 fragmentos). A adição de mais duas biópsias do bulbo duodenal pode aumentar o rendimento diagnóstico.

Educação celíaca e acompanhamento:

• Indivíduos recém-diagnosticados devem ser encaminhados a um nutricionista, preferencialmente um com conhecimento especializado.

• A adesão à dieta melhora com o acompanhamento regular de profissionais de saúde especialziados em doença celíaca.

• Os pacientes devem ser incentivados a ingressar em sociedades celíacas nacionais ou em outros grupos de apoio específicos da doença.

• Há evidências extensas para apoiar o papel central do atendimento com um nutricionista para acompanhar pacientes com resposta lenta ou se houver suspeita de contaminação por glúten.

Deficiências / excessos nutricionais na doença celíaca e na dieta isenta de glúten (DIG):

• Adultos recém-diagnosticados com DC devem passar por testes para descobrir deficiências de micronutrientes essenciais.

• Os pacientes devem ser aconselhados a seguir uma dieta rica em fibras.

• A deficiência de ferro está presente em 7-80% dos pacientes celíacos no momento do diagnóstico.

• DC está presente em 2-5% dos pacientes com anemia ferropriva.

• A deficiência de vitamina B12 está presente em 5-41% dos casos de DC não tratados; normalmente é corrigida com uma DIG, mas deve ser tratada com um suplemento a curto prazo.

• Descobriu-se que as crianças aumentavam a ingestão de açúcares simples (carboidratos refinados), gorduras, proteínas e calorias numa dieta isenta de glúten.

Acompanhamento da doença celíaca em adultos:

• No primeiro ano após o diagnóstico, o acompanhamento deve ser frequente para otimizar as chances de adesão à dieta, fornecendo apoio psicológico e motivando de maneira ideal a adaptação à vida sem glúten.

• Os pacientes com DC devem ser monitorados regularmente quanto a sintomas persistentes ou novos, a adesão à DIG e avaliação de complicações.

• Uma vez que a doença esteja estável e os pacientes manejem sua dieta sem problemas, devem ser iniciados acompanhamentos anuais ou bienais.

• O monitoramento da adesão à DIG deve ser baseado em uma combinação de história e sorologia.

• O teste de densitometria óssea deve ser realizado em indivíduos com alto risco de osteoporose. Em outros, isso deve ser feito o mais tardar entre 30 e 35 anos.

• Um nível normal de antitransglutaminase no acompanhamento não prevê que houve recuperação de danos às células intestinais. Um grau de atrofia das vilosidades está presente em cerca de 40% dos pacientes que são re-biopsiados em um ano, apesar da boa adesão à dieta e sorologia negativa.

• Atualmente, não existem estudos indicando uma necessidade absoluta de realizar biópsia de acompanhamento de rotina para todos os pacientes. No entanto, pacientes sintomáticos podem precisar de biópsias repetidas para descartar doença celíaca refratária (DCR) ou outras complicações.

ESQUEMA DE ACOMPANHAMENTO SUGERIDO PARA PACIENTES ADULTOS COM DOENÇA CELÍACA
No momento do diagnóstico (médico e nutricionista)	- Exame físico, incluindo IMC - Educação em DC - Aconselhamento dietético por um nutricionista qualificado - Recomende a triagem familiar (DQ2 / D8 e sorologia celíaca) - Recomendar fazer parte de Associação de Celíacos ou grupos de apoio - Sorologia celíaca (se não obtida anteriormente) - Testes de rotina: hemograma completo, status de ferro, folato, vitamina B12, testes da função tireoidiana, enzimas hepáticas, cálcio, fosfato, vitamina D / densitometria óssea no diagnóstico (ou o mais tardar entre 30 e 35 anos de idade).
Na 2ª visita, 3 a 4 meses (médico e nutricionista)	- Avaliar sintomas e habilidades de enfrentamento - Revisão dietética - Sorologia celíaca (IgA-TG2).
Aos 6 meses (médico)	- Avaliar sintomas - Revisão dietética - Sorologia celíaca - Repita os testes de rotina (se anteriormente anormais).
Aos 12 meses (médico e nutricionista)	- Avaliar sintomas - Exame físico (mediante indicação) - Revisão da dieta - Sorologia celíaca - Repetir testes de rotina - Biópsia do intestino delgado (não recomendado rotineiramente, consulte o texto).
Aos 24 meses (médico)	- Avaliar os sintomas - Considerar a revisão da dieta - Sorologia celíaca - Testes de função da tireoide - Outros exames conforme indicado clinicamente.
Aos 36 meses (médico); daí em diante a cada 1-2 anos	- Densitometria óssea (se anteriormente anormal) - Avaliar os sintomas - Considerar a revisão da dieta - Sorologia celíaca - Testes de função da tireoide - Outros exames conforme indicado clinicamente.

"Respondedores lentos" X "Doença Celíaca Não-Responsiva":

• Uma porcentagem considerável de pacientes adultos com DC (entre 7 e 30%) continua apresentando sintomas persistentes, sinais ou anormalidades laboratoriais, apesar de pelo menos 6 a 12 meses em uma dieta sem glúten. Estes são considerados  respondedores lentos. O uso do termo  "DC não-responsivo" para rotular esses pacientes é desencorajado, porque a maioria deles melhorará com o tempo com uma dieta sem glúten mais estrita (*Obs. - uso de outras dietas sem glúten como a Dieta Fasano, Protocolo de Dieta para doenças autoimunes, dieta paleo, dieta paleo-low carb, PKD/Paleo Keto Diet, etc.), ou eles têm outra causa tratável para suas queixas.

• Em pacientes com DC confirmada, a ingestão de glúten, intencional ou inadvertida, é a causa mais comum de resposta lenta, sendo identificada em 35 a 50% dos casos. Portanto, uma avaliação dietética cuidadosa é o próximo passo importante na avaliação.

• A avaliação recomendada deve incluir uma revisão do diagnóstico inicial, hemograma, revisão da dieta e biópsia de acompanhamento.

Doença celíaca refratária:

• Definidos como sintomas persistentes ou recorrentes e sinais de má absorção com atrofia das vilosidades, apesar de seguir uma dieta rigorosa sem glúten por mais de 12 meses.

• Não há tratamento curativo. A DC refratária deve ser diagnosticada e tratada em consulta com um médico / equipe médica.

Teste da doença celíaca em crianças e adolescentes:

• O teste deve ser oferecido àqueles que são assintomáticos, mas têm um risco aumentado de DC, como devido ao diabetes tipo 1, síndrome de Down, doença autoimune da tireóide, síndrome de Turner, síndrome de Williams, deficiência seletiva de IgA, doença hepática autoimune e parentes de primeiro grau com DC .

Sensibilidade não celíaca ao glúten (SGNC):

• O diagnóstico de SGNC deve ser excluído se os sintomas não melhorarem após 6 semanas em uma dieta sem glúten.

• Reconhece-se que uma dieta sem glúten menos rigorosa pode ser suficiente em comparação àquelas com DC; no entanto, esta é uma recomendação "condicional", atualmente suportada apenas por um baixo nível de evidência científica.

Distúrbios da pele relacionados à doença celíaca e distúrbios relacionados à boca e dentes:

• Uma dieta sem glúten deve ser considerada em pacientes com psoríase que apresentem evidências sorológicas de sensibilidade ao glúten, mesmo na ausência de sinais clínicos de doença celíaca.

• Dentistas ao observar sintomas orais de seus pacientes devem perguntar sobre a presença de doenças autoimunes, o que aumentaria a probabilidade de ter doença celíaca. Se houver suspeita de DC, o médico ou especialista em cuidados primários do paciente deve ser consultado.

Manifestações neuro-psiquiátricas relacionadas ao glúten:

• Na doença celíaca estabelecida, há uma prevalência de 10 a 22% de disfunção neurológica relatada.

• A doença "neurocelíaca" pode facilmente não ser reconhecida.

• Nem os fatores causais nem os mecanismos fisiológicos do envolvimento neurológico na DC são entendidos neste momento.

• A ataxia de glúten é o distúrbio neurológico mais frequentemente relatado na doença celíaca. (Ataxia é uma condição do cérebro que afeta o equilíbrio e a coordenação.)

• Até 25% das pessoas com doença celíaca que fazem dieta sem glúten têm evidências neurofisiológicas de neuropatia periférica.

• Novas ferramentas de diagnóstico estão sendo disponibilizadas, o que permitirá a identificação de pacientes com neuro-DC.

Áreas de incerteza e pesquisas futuras:

• Em relação à triagem. Existe uma falta de entendimento da história natural da doença celíaca não diagnosticada. Isso precisa de mais esclarecimentos para justificar a triagem de pessoas assintomáticas.

• Os intervalos de tempo recomendados para a realização de testes repetidos em populações de alto risco precisam ser determinados.

• O debate sobre o diagnóstico de DC sem biópsia precisa de mais esclarecimentos. Além disso, a indicação e o momento da biópsia no acompanhamento devem ser mais explorados.

• Pesquisas futuras sobre a sensibilidade ao glúten não-celíaca devem explorar os antecedentes genéticos, as características histológicas, a suscetibilidade e os fatores de risco.
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• Pesquisas futuras sobre a sensibilidade ao glúten não-celíaca devem explorar o desenvolvimento de biomarcadores confiáveis.

• Em relação à doença neuro-celíaca, são necessários mais dados para esclarecer a ligação glúten-cérebro e desenvolver estratégias preventivas e terapêuticas.
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• O desenvolvimento de terapias não dietéticas pode aliviar os sintomas, principalmente após a exposição inadvertida ao glúten.

• Um substituto eficaz para a dieta sem glúten como tratamento pode melhorar significativamente a qualidade de vida dos pacientes que sofrem com a dieta.

Fonte:

https://gluten.org/update-on-european-guidelines-on-celiac-disease-and-other-gluten-related-disorders/