segunda-feira, 15 de março de 2021

Miocardite e Doença Celíaca - Relato de Caso




Miocardite em um jovem paciente com doença celíaca: 
Um relatório de caso e revisão de literatura


Tradução: Google / Adaptação: Raquel Benati


Myocarditis in a Young Patient with Celiac Disease; A Case Report and Literature Review

Gard M.S. Myrmel, Torbjørn Lunde, Vernesa Dizdar, Terje H. Larsen, Sahrai Saeed

Departamento de Doenças Cardíacas, Hospital Universitário Haukeland, Bergen, Noruega

The Open Cardiovascular Medicine Journal

ISSN: 1874-1924 ― Volume 15, 2021

DOI: 10.2174 / 1874192402115010001

https://benthamopen.com/FULLTEXT/TOCMJ-15-1



1. INTRODUÇÃO

A miocardite é uma doença inflamatória do miocárdio causada por uma variedade de condições infecciosas e não infecciosas, como toxicidade direta ou reações medicamentosas imunomediadas e distúrbios autoimunes sistêmicos [1, 2]. 

Geralmente, a doença é autolimitada. No entanto, em alguns pacientes, miocardite grave / fulminante pode levar a cardiomiopatia dilatada e disfunção ventricular esquerda (VE) grave, uma complicação temida [2]. Embora as diretrizes atuais [1] mencionem a doença autoimune como causa de miocardite, a doença celíaca (DC) tem recebido pouca atenção na literatura. No entanto, a DC foi encontrada em 4,4% de 187 pacientes com miocardite [3] e 5,7% de 52 pacientes com cardiomiopatia dilatada [4]. 

Isso sugere que a DC pode ser subdiagnosticada. No presente artigo, destacamos a importância do rastreamento para Doença Celíaca em um paciente jovem com grave disfunção sistólica do VE.


2. RELATO DE CASO

Um refugiado do Oriente Médio de 28 anos de idade foi encaminhado ao nosso hospital com uma história de 3 meses de aumento da dispneia. Ele tinha aperto torácico intermitente, que não tinha relação com exercícios, respiração, tosse ou ingestão de alimentos. Ele também sentiu palpitações intermitentes com duração de até 3 horas. Sua história familiar era normal com relação a doença arterial coronariana prematura, cardiomiopatia ou morte cardíaca súbita. Ele não fumava, não tinha histórico de abuso de álcool ou outras substâncias e não tomava nenhum medicamento. Ele não havia experimentado nenhuma perda de peso ou suores noturnos, mas ocasionalmente apresentava tosse com expectoração manchada de sangue.

Ao exame, a pressão arterial era de 12 por 6, a freqüência cardíaca de 95 / min, a saturação de oxigênio de 100% ao ar ambiente e a temperatura de 37,1 ° C. Ausculta pulmonar e cardíaca normal. A pressão venosa jugular era normal e não havia edema periférico. A radiografia de tórax mostrou uma sombra cardíaca ligeiramente aumentada e um sinal de edema intersticial. 

A tomografia computadorizada de tórax mostrou linfadenopatia mediastinal, opacidades em vidro fosco no lobo inferior direito e um nódulo inespecífico no lobo superior direito. A expectoração induzida por bastonetes ácido-resistentes e QuantiFERON-TB (ensaio de liberação de interferon-gama usado no teste de infecção por tuberculose) foram ambos negativos, excluindo tuberculose pulmonar. 

Os exames de sangue mostraram anemia por deficiência de ferro leve com uma hemoglobina de 10,9 g / dL (intervalo normal:> 13,4 g / dL), volume corpuscular médio 73fL (intervalo normal: 82-98 fL), ferritina 32 μg / L (intervalo normal: 34-300 μg / L) e níveis aumentados de receptor de transferrina sérico a 12,1 mg / L (intervalo normal: 2,2-5 mg / L). O receptor da transferrina é uma proteína transportadora da transferrina, necessária para a importação de ferro para a célula, e é regulada positivamente em resposta à baixa concentração de ferro intracelular. 

Houve elevação do nível de proteína C reativa em 31 mg / L (faixa normal: <5 mg / L), nível de troponina T em 57 ng / L (faixa normal: <15 ng / L) e peptídeo natriurético pró-cérebro a 690 ng / L (faixa normal: <85 ng / L). 

O nível de creatinina sérica estava normal em 81 μmol / L (faixa normal: 60-105 μmol / L). 

O ECG apresentava ritmo sinusal com bloqueio de ramo esquerdo.

A ecocardiografia transtorácica padrão na admissão revelou VE dilatado com dimensão diastólica final de 6,6 cm, hipocinesia global com fração de ejeção do VE (FEVE) de 25% e insuficiência mitral leve. 

A angiotomografia coronariana mostrou artérias coronárias normais com escore de cálcio igual a zero. A ressonância magnética cardíaca (RM) demonstrou grande captação de contraste subepicárdico e edema como um sinal de inflamação em curso, bem como dilatação do VE com cicatriz e afinamento do miocárdio, como um sinal de cronicidade e altamente sugestivo de miocardite.

O paciente começou a tomar medicamentos para insuficiência cardíaca e uma extensa investigação foi iniciada para determinar a etiologia da miocardite.

Sorologia viral e bacteriana comum, como Parvovírus B-19, Citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, Adenovírus, vírus Herpes simplex, vírus Varicela zoster, vírus da hepatite B, vírus da hepatite C, vírus da imunodeficiência humana, doença de Lyme e sífilis foram negativas. A velocidade de hemossedimentação (VHS) era normal: 9 mm / h (intervalo normal: 1-15 mm / h), e os anticorpos antinucleares (ANA), os anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA) e o fator reumatoide também eram negativos. A biópsia endomiocárdica guiada por fluoroscopia do septo ventricular direito foi realizada através da veia jugular interna direita. A biópsia revelou fibrose focal e infiltrado inflamatório linfocítico esparso.

A anemia ferropriva, incomum em jovens do sexo masculino, levantou a suspeita de uma possível síndrome de má absorção. Após questionamento adicional, ele relatou algum desconforto abdominal e inchaço após a ingestão de certos alimentos. Ele foi subsequentemente testado para anticorpos  antitransglutaminase tecidual IgA que foi fortemente positivo em> 250 U / ml (intervalo normal: <14,9 U / ml), e antigliadina desamidada IgG que também foi positivo: 16 U / ml (intervalo normal: <14,9 U / ml). A endoscopia digestiva alta revelou uma aparência macroscópica normal, exceto por um leve edema no duodeno proximal. Biópsias do intestino delgado foram retiradas da parte distal do duodeno durante a endoscopia e colocadas em formalina tamponada a 4% para análise histológica de rotina. A histologia duodenal mostrou atrofia vilosa severa com hiperplasia de cripta e um número aumentado de linfócitos intraepiteliais, bem como inflamação na lâmina própria (lesão de Marsh tipo 3c), consistente com DC.

O paciente iniciou dieta sem glúten e foi encaminhado ao ambulatório de DC para acompanhamento. Após um exame minucioso, sua cardiomiopatia dilatada foi considerada causada por miocardite secundária à Doença Celíaca

Três semanas após a alta, o tratamento para insuficiência cardíaca com sacubitrila / valsartan, metoprolol e furosemida foi otimizado. O paciente inicialmente não desejava receber Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC). No acompanhamento de 4 meses, ele relatou melhora clínica e alegou boa adesão à dieta sem glúten. Sua falta de ar agora ocorria apenas com grandes esforços e ele não sentia mais dores no peito. O nível de hemoglobina havia se normalizado, mas ele ainda apresentava uma leve deficiência de ferro. Os parâmetros pró-BNP e inflamatórios melhoraram. A FEVE aumentou para 35% em comparação com 25% em sua admissão inicial, e a dimensão diastólica final do VE era de 5,7 cm, comparada a 6,6 cm na admissão. O S 'do anel mitral septal era de 12 cm / s em comparação com 7 cm / s na admissão. A RM cardíaca após 6 meses mostrou cicatrizes extensas, mas nenhum sinal de inflamação ativa. No seguimento de 6 meses, o paciente recebeu um dispositivo TRC-D resultando no estreitamento do complexo QRS para 150 ms.


3. DISCUSSÃO

Miocardite é uma doença inflamatória do miocárdio causada por uma variedade de doenças infecciosas (principalmente vírus cardiotrópicos) e não infecciosas, como reação tóxica direta ou imunomediada a drogas e distúrbios autoimunes sistêmicos. Geralmente, é autolimitado, mas alguns pacientes podem apresentar um curso grave / fulminante da doença com cardiomiopatia dilatada, FEVE severamente reduzida e arritmias.

Nosso paciente apresentou miocardite que foi percebida como uma manifestação extraintestinal da DC. No entanto, é importante destacar que, dada a alta prevalência de ambos os transtornos, também existe a possibilidade de que essas duas condições possam coexistir independentemente uma da outra. 

Alguns [3 , 4 , 6 ], mas nem todos [ 7 ] estudos mostraram uma relação entre DC e miocardite, com prevalência variando de 1,8-5,7% [ 3 , 4 , 6 ]. Também houve vários relatos de casos de miocardite relacionada à DC [ 8 - 15 ]. DC é uma doença autoimune [16], e manifestações extraintestinais foram descritas em quase todos os órgãos [17]. 

Em pacientes com DC não tratada, anticorpos IgA séricos direcionados contra as estruturas do músculo cardíaco estão presentes [18], sugerindo um processo autoimune que leva à lesão miocárdica. Esses anticorpos não são observados em grupos de controle ou tratados com Doença Celíaca [18].

Semelhante ao nosso caso, Frustaci et al . [3] mostraram que 9 de 13 pacientes com DC e miocardite tinham anemia por deficiência de ferro como a única sugestão clínica de DC.


CONCLUSÃO

Portanto, recomendamos que os pacientes com miocardite e anemia ferropriva ou outros sinais de má absorção sejam rastreados para Doença Celíaca, mesmo na ausência de sintomas intestinais óbvios. Além do tratamento médico ideal para insuficiência cardíaca e TRC, uma dieta sem glúten e imunossupressão também podem ser eficazes [3 , 9].


LISTA DE ABREVIAÇÕES

DC  = Doença Celíaca

TRC- D  = Desfibrilador de Terapia de Ressincronização Cardíaca

FE  = Fração de Ejeção

VE  = Ventrículo Esquerdo / Ventricular

FEVE  = Fração de ejeção do ventrículo esquerdo


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sexta-feira, 26 de fevereiro de 2021

Celíacos: uma Dieta Isenta de Glúten sem orientação correta pode levar ao adoecimento?


Desvantagens multidimensionais de uma dieta sem glúten na doença celíaca: uma revisão narrativa


Tradução: Google  /  Adaptação: Raquel Benati

Multidimensional Disadvantages of a Gluten-Free Diet in Celiac Disease: A Narrative Review

by Martyna Marciniak, Aleksandra Szymczak-Tomczak, Dagmara Mahadea, Piotr Eder, Agnieszka Dobrowolska and Iwona Krela-Kaźmierczak

Nutrients 2021, 13(2), 643; https://doi.org/10.3390/nu13020643


Resumo

Uma dieta sem glúten é o principal método de tratamento e prevenção das complicações da doença celíaca. No entanto, uma dieta sem glúten inadequadamente balanceada pode aumentar o risco de obesidade, afetar negativamente o metabolismo da glicose e dos lipídios e aumentar o risco de síndrome metabólica. Portanto, é necessário um aconselhamento nutricional adequado aos pacientes com diagnóstico de doença celíaca, a fim de prevenir e tratar os componentes da síndrome metabólica.


1. Introdução

A doença celíaca (DC) é uma enteropatia autoimune crônica do intestino delgado que dura toda a vida [1 , 2 , 3]. É caracterizada por distúrbios digestivos, bem como de absorção, e é causada por uma resposta imune anormal às prolaminas (frações de proteínas solúveis em álcool) contidas nos cereais [4]. Esses compostos, comumente conhecidos como glúten, incluem proteína de trigo, gliadina; a proteína contida no centeio, secalinA; e na cevada, hordeinA [5 , 6]. De acordo com a hipótese de Köttgen, a ocorrência da doença celíaca é determinada por fatores genéticos, ambientais, infecciosos, metabólicos e imunológicos [7 , 8 , 9 ,10 , 11].

Na população em geral, a prevalência da doença celíaca chega a 0,5–1% [12 , 13]. Um aumento da ocorrência de doença celíaca pode ser observado em indivíduos com doenças autoimunes, como diabetes tipo 1, hepatite autoimune, tireoidite, alopecia areata, dermatite herpetiforme ou psoríase [13 , 14 , 15 , 16]. Embora a incidência de doença celíaca na hepatite autoimune varie entre 3–6% em adultos e cerca de 20% em crianças, a coocorrência de diabetes tipo 1 e DC pode ser encontrada em 1–10% dos pacientes na população europeia [17 , 18] Um risco aumentado de desenvolver doença celíaca foi relatado em pacientes afetados por distúrbios cromossômicos, como a síndrome de Down, bem como a síndrome de Williams e a síndrome de Turner [19 , 20]. Segundo Fasano et al., a prevalência de DC é de 1:10 em parentes de primeiro grau e 1:39 em parentes de segundo grau [21]. Uma revisão sistemática conduzida nos bancos de dados MEDLINE (1966–2003) e EMBASE (1947–2003) destaca a incidência de doença celíaca em 20% dos parentes de primeiro grau [22]. 

Uma dieta isenta de glúten (DIG) é o método básico tanto para o tratamento quanto para a prevenção das complicações da doença celíaca. No entanto, deve ser enfatizado que uma dieta sem glúten inadequadamente balanceada, ao invés do diagnóstico de DC, pode resultar em consequências metabólicas [23]. A eliminação do glúten é recomendada apenas no tratamento da sensibilidade clínica ao glúten, por exemplo, na doença celíaca ou sensibilidade ao glúten não celíaca. [24]. Um ensaio randomizado duplo-cego envolvendo 30 voluntários que não foram diagnosticados com doença celíaca não revelou quaisquer benefícios sintomáticos de uma DIG em indivíduos sem doenças dependentes de glúten. Um DRCT (ensaio duplo-cego randomizado controlado) também demonstrou que o consumo de glúten não causa nenhum sintoma em voluntários saudáveis ​​[25].

Uma dieta sem glúten requer uma eliminação completa de trigo, centeio e cevada [26 , 27 , 28]. De fato, até mesmo 50 mg de glúten, que pode ser encontrado em algumas migalhas de pão ou em um pequeno pedaço de massa, pode aumentar a enteropatia [29]. Além disso, muitos produtos podem ser contaminados com glúten durante a colheita, processamento ou embalagem [27]. Um bom exemplo pode ser a aveia sem glúten, que frequentemente está contaminada com trigo ou cevada [30]. Além disso, o trigo é frequentemente usado como um agente espessante ou de enchimento para vários produtos de carne, sopas, molhos e como um revestimento para carne ou ovos [31]. De acordo com a Codex Alimentarius Commission, os produtos sem glúten são alimentos que contém ≤20 ppm de glúten (20 mg de glúten por 1 kg de alimento) [32]. Um crescente corpo de evidências sugere que a maioria dos indivíduos com doença celíaca tolera alimentos com baixo teor de glúten (≤20 mg / kg) [33]. No entanto, pacientes com doença celíaca não responsiva (NRCD) são particularmente sensíveis até mesmo a vestígios de glúten [34]. No estudo de Hollon JR et al., os pacientes com suspeita de doença celíaca refratária do tipo 1 seguiram uma dieta eliminando completamente o glúten por um período de 3-6 meses. Essa alimentação, baseada exclusivamente em alimentos frescos e não processados, foi definida como Dieta de Eliminação da Contaminação por Glúten (DECG). Consequentemente, uma remissão de alguns sintomas foi observada nos pacientes com doença celíaca não responsiva que participaram do estudo [35].  Acredita-se que a dieta de eliminação (DECG) também pode ser usada para distinguir entre indivíduos que são "hipersensíveis" à dieta sem glúten clássica e pacientes com doença celíaca refratária (DCR) verdadeira [36]. 

De acordo com o estudo conduzido por Freeman que incluiu 182 pacientes, uma regeneração e normalização da mucosa do intestino delgado pode ocorrer mesmo dentro de 6 meses de uma adesão estrita a uma dieta sem glúten, enquanto os melhores resultados foram observados após um ou dois anos de tal procedimento. Além disso, observou-se que, após a exclusão do glúten por seis meses, a saúde das mulheres melhorou mais do que a dos homens. No entanto, em indivíduos com mais de 65 anos de idade, a melhora foi mais lenta do que nas faixas etárias mais jovens, embora tenha sido observada principalmente em homens [37].

Uma dieta sem glúten é o único método eficaz de tratamento da doença celíaca. No entanto, pode aumentar o risco de obesidade, síndrome metabólica, bem como afetar negativamente a glicose, o metabolismo lipídico e a microbiota intestinal, conforme mostrado na Figura 1. Este artigo revisa os artigos publicados disponíveis sobre este tópico.



Figura 1



2. Material e métodos

Para coletar os dados da literatura relacionados ao tema apresentado, o banco de dados PubMed foi explorado usando os termos: “doença celíaca”, “sem glúten dieta”, “dislipidemia”, “obesidade”, “diabetes mellitus t.2”, “ síndrome metabólica”, “ doenças cardiovasculares”, “microbiota intestinal” e “disbiose intestinal do microbioma”.


3. Dieta Isenta de Glúten (DIG)  e seus riscos

3.1. Dieta sem glúten e obesidade

Embora uma das manifestações clássicas da doença celíaca seja a deficiência de peso corporal, o número de pacientes que sofrem de sobrepeso ou obesidade no momento do diagnóstico está aumentando [38 , 39 , 40 , 41 , 42 , 43]. 

Pesquisas conduzidas na última década sugeriram que seguir uma dieta sem glúten pode resultar em ganho de peso [44 , 45 , 46]. Na verdade, Valletta et al. demonstraram um aumento significativo no peso corporal após a implementação de uma dieta sem glúten [47]. Além disso, os pesquisadores levantaram a hipótese de que a redução na fibra alimentar, excesso de gorduras e o fornecimento de bebidas hipercalóricas e produtos de cereais com alto índice glicêmico resultaram em um peso corporal elevado [47 , 48 , 49 , 50 , 51 , 52]. 

Além disso, os autores enfatizam que os hábitos alimentares inadequados desses pacientes podem ser devidos aos valores reduzidos de sabor dos produtos sem glúten, que por sua vez se traduzem em um aumento do consumo de lanchinhos doces e salgados [44]. Essa hipótese é corroborada pelo estudo de Dall'Asta C. et al., que apontou preferência por refeições com alto teor de gordura e alto consumo de doces, bem como de bebidas adoçadas e coloridas, e baixo consumo de frutas ou vegetais entre os 118 participantes do estudo [53]. Além disso, duas meta-análises de 2018 e 2019 demonstraram que adultos e crianças em uma dieta sem glúten consumiram muita energia, gorduras, cereais com alto índice glicêmico e baixo teor de fibra dietética e nutrientes [54 , 55].

Em 1986, Semeraro L.A. sugeriu que um aumento na absorção nas seções distais do intestino poderia compensar a atrofia jejunal em pacientes com doença celíaca [56]. Ele presumiu que esse processo pode ser semelhante a mudanças estruturais no intestino residual que ocorrem após uma ressecção cirúrgica parcial do intestino. Essa adaptação inclui alterações morfológicas, como aumento da altura das vilosidades, bem como aumento da profundidade das criptas intestinais e do número de células epiteliais intestinais. 

Além disso, em pacientes com DC, a atrofia causa perda da função intestinal normal, que pode induzir um aumento da absorção nos segmentos funcionalmente preservados do trato gastrointestinal. Assim, se esse processo levar a uma supercompensação, pode resultar na superação das necessidades energéticas da criança, aumentando assim o risco de sobrepeso ou obesidade [56]. Essa hipótese compensatória parece ser apoiada por alguns dos primeiros casos publicados de adolescentes com DC que ainda estavam com sobrepeso ou obesos, apesar da atrofia das vilosidades na biópsia jejunal [57 , 58]. A área de superfície compensatória do intestino delgado parece aumentar com a idade. Portanto, o intestino pode desenvolver a capacidade de absorver a quantidade adequada de energia [56]. Isso é confirmado pelo amplo espectro de sintomas após o diagnóstico de DC, que parece estar relacionado à idade [59 , 60 , 61]. 

Além disso, enquanto crianças com menos de 2 anos de idade frequentemente apresentam a forma clássica de DC, incluindo má absorção, crianças mais velhas, adolescentes e adultos relatam sintomas incomuns [3 , 62] o que parece ser consistente com a hipótese de compensação. Na verdade, os sintomas clássicos podem ser devido à falta de adaptação intestinal, menos desenvolvida nos indivíduos jovens. 

Além disso, a falta de adaptação intestinal causa sintomas graves e clássicos, incluindo má absorção e crise visceral, que ocorrem em crianças muito novas com diagnóstico recente de DC. A adaptação intestinal é um fenômeno dependente do tempo, e a probabilidade de modificar a mucosa do intestino delgado de uma pessoa aumenta com a idade; portanto, é possível aliviar os sintomas da DC em crianças mais velhas e adolescentes [63]. De acordo com essa hipótese, não há correlação entre a apresentação da DC e o grau de atrofia das vilosidades ou o grau de envolvimento intestinal visualizado por procedimentos endoscópicos e vídeo-cápsulas [64 , 65]. 

Além disso, o estado nutricional da população em geral é de extrema importância para a correta interpretação do IMC em crianças no momento do diagnóstico da DC. É vital ter em mente que a doença celíaca pode se desenvolver em pacientes com sobrepeso / obesidade, refletindo as predisposições individuais (isto é, fatores genéticos, nutricionais e ambientais) [66 , 67].

Além disso, a prevalência mundial de sobrepeso e obesidade em crianças aumentou nas últimas duas décadas; na verdade, estima-se que 60 milhões de crianças terão excesso de peso ou serão obesas em 2020 [68]. Em um estudo de 10 anos por Dickey W. envolvendo 371 pacientes, o IMC médio foi de 24,6 kg / m2 (variação de 16,3–43,5). 17 pacientes (5%) estavam abaixo do peso (IMC <18,5), 211 (57%) tinham um peso corporal normal e 143 (39%) estavam com sobrepeso (IMC ≥ 25), dos quais 48 (13% de todos os pacientes) eram obesos (IMC ≥ 30,0). Nos grupos de pacientes que seguiram uma dieta sem glúten, 81% ganharam peso após 2 anos, com 82% dos indivíduos inicialmente acima do peso [69]. Por outro lado, Murray et al. demonstraram que 6% dos 215 pacientes adultos com DC que eram obesos no momento do diagnóstico, apresentavam uma diminuição no IMC após 6 meses de uma DIG [70]. De acordo com West et al., 3,9% de 3.590 pacientes com DC eram obesos e 17% estavam com sobrepeso [71]. Além disso, Viljamaa et al., em seu estudo de 14 anos envolvendo 50 pacientes com DC, descobriram que 15% deles foram classificados como obesos [72]. Por outro lado, no estudo prospectivo envolvendo 698 indivíduos com doença celíaca diagnosticada recentemente, 4% dos participantes estavam abaixo do peso, 57% apresentavam peso corporal normal, 28% estavam com sobrepeso e 11% eram obesos. Após a implementação de uma dieta sem glúten, 69% dos pacientes com deficiência de peso ganharam peso, e 18% dos que estavam com sobrepeso e 42% dos pacientes obesos tiveram perda de peso [73]. 


3.2. Dieta sem glúten e a síndrome metabólica

Uma dieta sem glúten pode ser rica em produtos com alto índice glicêmico e sem fibra alimentar. Esses produtos contém muitos carboidratos e gorduras simples. Esses fatores podem dar origem a deficiências nutricionais, constipação e o desenvolvimento da síndrome metabólica [82]. A síndrome de má absorção observada na doença celíaca, bem como uma dieta sem glúten inadequadamente balanceada, levam a deficiências nutricionais, incluindo ferro, ácido fólico, cálcio e vitamina D, bem como vitaminas B e zinco [83].

Numerosas publicações enfatizam que uma dieta sem glúten inadequadamente balanceada pode acarretar o desenvolvimento da síndrome metabólica devido ao consumo de produtos de cereais com alto índice glicêmico e alimentos com alto teor de ácidos graxos [74 , 79 , 84]. A síndrome metabólica é conhecida como um conjunto de fatores interrelacionados que aumentam significativamente o risco de desenvolver aterosclerose, diabetes tipo 2 e suas complicações cardiovasculares. O consenso da Federação Internacional de Diabetes (IDF), Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue (NHLBI), American Heart Association (AHA), World Heart Federation (WHF), International Atherosclerosis Society (IAS) e Associação Internacional para o Estudo de Obesidade (IASO) datado de 2009 afirma que para o diagnóstico da síndrome metabólica (SM) qualquer três dos cinco critérios a seguir devem ser atendidos:

1 - Circunferência da cintura (dependendo do país de origem e grupo étnico - na população europeia ≥80 cm nas mulheres e ≥94 cm nos homens);

  2 - Concentração de triglicerídeos> 1,7 mmol / L (150 mg / dL) ou o tratamento da hipertrigliceridemia;

  3 - Concentração de HDL-C (lipoproteína de alta densidade) <1,0 mmol / L (40 mg / dL) em homens e <1,3 mmol / L (50 mg / dL) em mulheres ou o tratamento de HDL-C baixo;

  4 - Pressão arterial sistólica ≥130 mmHg ou pressão arterial diastólica ≥85 mmHg ou tratamento de hipertensão arterial previamente diagnosticada;

  5 - Glicemia de jejum ≥ 5,6 mmol / L (100 mg / dL) ou um tratamento medicamentoso para diabetes tipo 2 [85].


No estudo de Tortora R. envolvendo 98 pacientes celíacos recém-diagnosticados, foi observado que o número de indivíduos com diagnóstico de síndrome metabólica aumentou após um ano de DIG. Relativamente ao diagnóstico de síndrome metabólica, foi observado um aumento no número de participantes com o seguinte: aumento da circunferência da cintura 48 vs. 72 (p <0,01; OR: 2,8), hipertensão 4 vs. 18 (p <0,01; OR: 5,2), excedeu o limiar de glicose 7 vs. 25 (p = 0,01; OR: 4,4) e um nível elevado de concentração de triglicerídeos 7 vs. 16 (p = 0,05) [74].

Além disso, conclusões semelhantes foram alcançadas por pesquisadores italianos que inscreveram 185 adultos com doença celíaca em seu estudo. No momento do diagnóstico, a síndrome metabólica (SM) foi diagnosticada em 3,24% (n = 6) dos participantes e, após a introdução de uma dieta sem glúten, o número de pacientes com SM aumentou para 14,59% (n = 26; p <0,0001) [79]. Um estudo prospectivo, incluindo 301 pacientes com doença celíaca, avaliou os preditores da síndrome metabólica no momento do diagnóstico e após um ano de dieta sem glúten. Enquanto no diagnóstico 4,3% dos participantes preenchiam os critérios para SM, 23,9% desenvolveram a síndrome metabólica (4,3% vs. 23,9%; p<0,001; OU 6.9) após 1 ano de dieta sem glúten [84]. 

No estudo retrospectivo realizado por Kabbani et al. 840 pacientes com doença celíaca foram comparados com 840 indivíduos saudáveis ​​em termos de idade, sexo e etnia. A incidência da síndrome metabólica foi significativamente menor em pacientes com doença celíaca, em comparação com o grupo controle (3,5% vs. 12,7%; p <0,0001). Na verdade, o IMC médio dos pacientes com DC foi significativamente menor do que no grupo controle (24,7 vs. 27,5; p <0,0001) [ 86 ].


3.3. Dieta sem glúten e dislipidemia

Uma dieta sem glúten inadequadamente balanceada pode estar associada a um aumento no colesterol total, LDL, triglicerídeos e uma diminuição da concentração da fração de HDL [79 , 81 , 87]. Nos estudos de pesquisa a seguir, as concentrações de lipídios foram avaliadas antes e depois da introdução de uma dieta sem glúten. Tortora R et al. comparou a concentração de triglicerídeos no momento do diagnóstico e após 4 anos de adesão à dieta sem glúten. No entanto, em outro estudo prospectivo, os mesmos autores não demonstraram alterações estatisticamente significativas nos níveis de triglicerídeos após um ano de dieta sem glúten [74 , 75]. Um estudo de coorte retrospectivo envolvendo 185 pacientes com doença celíaca revelou um aumento no colesterol e triglicerídeos, bem como uma redução nas lipoproteínas de alta densidade após adesão a uma dieta sem glúten [ 79 ]. Por outro lado, em um estudo transversal, a incidência de dislipidemia foi significativamente menor em comparação ao grupo controle (18,3% vs. 34,9%; p <0,0001) [86]. 


3.4. Dieta sem glúten e doenças cardiovasculares (DCV)

O impacto de uma dieta sem glúten no desenvolvimento de doenças cardiovasculares permanece obscuro. Existem estudos que confirmam os efeitos aterogênicos de uma dieta sem glúten, enquanto outros relatam que essa dieta pode ter efeitos antiaterosclerose. No estudo de Brar P. et al. envolvendo 132 pacientes com doença celíaca, a concentração de colesterol total, LDL e frações de HDL foi avaliada após seis meses de adesão a uma dieta estrita sem glúten. Os critérios de exclusão foram: aumento da concentração de colesterol total, fração LDL, triglicerídeos, diabetes, doenças da tireoide, fígado e pancreatite no momento do diagnóstico de DC. Um aumento no colesterol total e na lipoproteína de alta densidade (p <0,0001), mas não na lipoproteína de baixa densidade (p= 0,06) foi observada. O estudo indicou que a razão LDL / HDL no grupo de estudo diminuiu 0,36 ± 0,7 (p <0,0001) [64]. 

Em contraste, Zanini B. et al. na análise retrospectiva do efeito de 1–5 anos de dieta sem glúten com 715 pacientes celíacos, demonstrou um aumento significativo no IMC (21,4 ± 3,4 vs. 21,4 ± 3,4 vs. 22,5 ± 3,5; p <0,0001), em o colesterol total (171,2 ± 37,4 mg / dL vs. 181,4 ± 35,1 mg / dL; p <0,0001), e em γ-Glutamil transpeptidase (16,5 ± 14,9 vs. 19,5 ± 19,2 U / L; p <0,0001), com um redução simultânea na concentração de triglicerídeos (87,9 ± 49,5 vs. 80,2 ± 42,8 mg / dL; p<0,0001) e homocisteína (16,9 ± 9, 6 vs. 13,3 ± 8,0 μmol / L; p = 0,018). No entanto, neste caso, devido à indisponibilidade de informações completas, não foi possível estimar o risco de DCV. Portanto, um conceito alternativo de pacientes com "baixo risco de DCV" foi aplicado que incluiu uma combinação de fatores, como IMC> 25, glicose no sangue <100 mg / dL, colesterol total <200 mg / dL, triglicerídeos <150 mg / dL e γ -GT 14-27 U / L, que diminuiu de 58% para 47% [80]. 

Um estudo transversal conduzido no Centro Médico Israel Schneider para Crianças (Petach Tiqva, Israel) e no Hospital San Paolo (Milão, Itália) envolveu 114 crianças com DC em remissão sorológica que estavam em tratamento sem glúten por pelo menos um ano. Este estudo avaliou IMC, circunferência da cintura, LDL, triglicerídeos, pressão arterial e resistência à insulina. Os autores encontraram três ou mais fatores de DCV coexistentes em 14,4% dos indivíduos, sendo os mais comuns um nível elevado de triglicerídeos (34,8%), aumento da pressão arterial (29,4%) e colesterol LDL alto (24,1%) [88].


3.5. Doença celíaca, uma dieta sem glúten e diabetes tipo 2

Os dados sobre a associação de doença celíaca, dieta sem glúten e desenvolvimento de diabetes tipo 2 são inconsistentes. Apesar do fato de que extensas evidências relatam que os pacientes com DC são menos propensos a desenvolver distúrbios de carboidratos, vários estudos correlacionam o uso de uma dieta sem glúten altamente processada com um risco aumentado de níveis elevados de glicose [74 , 80 , 86]. 

Um estudo transversal envolvendo 840 pacientes com doença celíaca e 840 controles pareados por idade, sexo e etnia, revelou que indivíduos com DC apresentaram uma incidência três vezes menor de diabetes tipo 2 em comparação com controles saudáveis ​​(26 vs. 81). No entanto, deve-se notar que uma das possibilidades alternativas é a sobreposição de genes que predispõem à doença celíaca e protegem contra o diabetes tipo 2 [86]. A transglutaminase tecidual, na doença celíaca, aumenta a inflamação, resultando em uma redução na expressão do receptor γ (PPARG) ativado pelos peroxissomos proliferadores, que pode estar correlacionada com um risco reduzido de desenvolver diabetes tipo 2 [89 , 90]. 

De acordo com o estudo de Tortora envolvendo 98 pacientes com doença celíaca recém-diagnosticada, sete pacientes apresentavam níveis de glicose indicativos de hiperglicemia, enquanto após 12 meses de dieta sem glúten, hiperglicemia foi relatada em 25 pacientes (p <0,01). O valor médio de glicose no sangue no grupo de estudo após uma dieta isenta de glúten aumentou de 86 mg / dL para 92 mg / dL [74]. Em outro estudo por Tortora, um aumento nos níveis de glicose foi observado em pacientes com DC após uma dieta sem glúten em comparação com o valor basal (média ± DP: 88,7 ± 13,4 mg / dL vs. 84,1 ± 19,8 mg / dL) [75]. 

Além disso, conforme indicado por Zanini B. et al., foi observado um aumento estatisticamente significativo na glicose de jejum após uma dieta sem glúten (12-48 meses de observação) em 497 pacientes - 87,9 ± 10,8 vs. 89,7 ± 12,2 (p <0,0001) [ 80 ].


3.6. Dieta sem glúten e a microbiota intestinal

A microbiota intestinal afeta os processos metabólicos e a imunidade, influenciando consequentemente os mecanismos fisiopatológicos de inúmeras doenças [91 , 92 , 93 , 94 , 95]. Há um reconhecimento crescente que apóia a hipótese de que alterações na composição e função do microbioma intestinal estão associadas a muitas doenças inflamatórias crônicas, incluindo a doença celíaca [96 , 97 , 98]. No entanto, a pesquisa sobre o microbioma intestinal tem certas limitações. Na verdade, geralmente envolve pequenos ensaios e o uso de técnicas de baixo rendimento, como técnicas de cultura e técnicas moleculares simples que não envolvem sequenciamento, portanto, não respondem por todo o microbioma intestinal [99]. No estudo de Nistal E. et al., a composição do microbioma em indivíduos saudáveis ​​(n = 11) foi comparada com a composição do microbioma em pacientes com DC em dieta sem glúten (n = 11) e com pacientes que sofrem com DC mas que não seguem uma dieta isenta de glúten (n = 10). Encontraram diferenças na composição da microbiota envolvendo cepas de Lactobacillus e Bifidobacterium (p <0,05) entre os indivíduos saudáveis ​​e pacientes com DC. 

Adicionalmente, também foi relatado que os pacientes com DC após uma DIG apresentavam uma concentração muito maior de ácidos graxos de cadeia curta (SCFA) nas fezes [94]. 

Além disso, em um estudo comparando a composição da microbiota em 24 pacientes com DC (idade 2-12) que não aderem a uma DIG, 18 pacientes com DC em uma DIG (idade 1-12) por pelo menos 2 anos, e 20 crianças saudáveis ​​que não seguem uma DIG (na idade de 2-11), verificou-se que Bifidobacterium, Clostridium histolyticum, Clostridium lituseburense e Faecalibacterium prausnitzii eram menos abundantes ( p <0,050) em pacientes com DC que não seguem uma DIG em comparação com o grupo controle. No entanto, a proporção do gênero Bacteroides-Prevotella foi mais abundante ( p <0,050) em pacientes com DC fora da DIG do que no grupo controle [100]. 

Outro estudo envolvendo crianças com doença celíaca em uma DIG (n = 19) e crianças saudáveis ​​(n = 15) descobriu que os níveis de Lactobacillus, Enterococcus e Bifidobacteria foram significativamente maiores (respectivamente: p = 0,028; p = 0,019; p = 0,023) em amostras de fezes de indivíduos saudáveis ​​do que em crianças com DC. Em contraste, Bacteroides, Staphylococcus, Salmonella, Shigella eKlebsiella foi observada em quantidades significativamente maiores (p = 0,014) em crianças com doença celíaca do que em indivíduos saudáveis ​​[101]. 

Adicionalmente, no estudo envolvendo 19 crianças (6–12 anos) que cumpriam a DIG há pelo menos 2 anos e 15 crianças saudáveis, observou-se que foram encontradas diferenças na biodiversidade da microbiota intestinal entre os grupos. 

Além disso, entre os pacientes com DC , as diferenças estavam relacionadas à atividade da doença celíaca, e Bacteroides vulgatus e Escherichia coli foram detectados com mais frequência neste grupo de pacientes do que nos controles (p <0,0001) [102]. 

Pesquisas espanholas compararam a composição da microbiota de 20 crianças com DC sintomática que não seguiram uma dieta isenta de glúten, 10 crianças com DC assintomática que cumpriram a DIG por 1–2 anos e 8 crianças saudáveis ​​que serviram como controles. 

Os gêneros Bacteroides e Escherichia foram mais numerosos em pacientes com DC com doença ativa do que no grupo de controle, enquanto a proporção de Lactobacillus — Bifidobacterium para Bacteroides — Escherichia foi significativamente reduzida em pacientes com a doença ativa ou a doença em remissão em comparação com o grupo de controle [93]. 

De acordo com o estudo italiano envolvendo pacientes assintomáticos com DC (n= 7) em uma DIG por um mínimo de 2 anos, pacientes com DC sintomática (n = 7) que não seguiram uma DIG e controles saudáveis ​​(n = 7), observou-se que a abundância de Lactobacillus foi menor nas crianças com a forma ativa da doença em comparação com os indivíduos saudáveis ​​e os pacientes em DIG. 

Além disso, a caracterização e diferenciação de cepas de Lactobacillus em crianças com DC após uma DIG foi semelhante à de crianças saudáveis. Lactobacillus brevis , Lactobacillus rossiae e Lactobacillus pentosus foram identificados apenas em amostras fecais de pacientes saudáveis ​​e assintomáticos com DC . Além disso, Lactobacillus fermentum, Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus e Lactobacillus gasseri foram identificados em apenas algumas amostras de fezes de indivíduos saudáveis. A proporção de Lactobacillus e Bifidobacterium para Bacteroides e Enterobacteria foi menor no grupo de crianças com DC em uma DIG em comparação com as crianças saudáveis ​​[103].

4. Conclusões

As pesquisas da última década destacaram o fato de que uma dieta sem glúten inadequadamente balanceada pode resultar em ganho de peso, levando à obesidade e ao desenvolvimento de distúrbios metabólicos, como o diabetes tipo 2, a síndrome metabólica e a dislipidemia. Portanto, uma atenção especial deve ser dada a fim de manter uma dieta livre de glúten balanceada em pacientes celíacos recém-diagnosticados e em curso. 

Na verdade, há pouca evidência para apoiar a hipótese de que alterações na microbiota intestinal que levam à disbiose intestinal podem ser observadas em pacientes com doença celíaca tratados com DIG.

Porém, deve-se ressaltar que a Dieta Isenta de Glúten é o único método eficaz no tratamento da doença celíaca e não deve ser utilizada sem indicação médica por indivíduos saudáveis, devido ao risco de possíveis complicações.


TEXTO COMPLETO:

https://www.mdpi.com/2072-6643/13/2/643/htm



terça-feira, 23 de fevereiro de 2021

Diagnosticando Doença Celíaca em Idosos: um estudo de coorte no Reino Unido



Tradução: Google  /  Adaptação: Raquel Benati


Diagnosing coeliac disease in the elderly: a United Kingdom cohort study

Mohamed G Shiha, Lauren J Marks e David S. Sanders

 2020 Winter; 13(1): 37–43.

PMCID: PMC7069538

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7069538/


Introdução

A doença celíaca (DC) é uma enteropatia autoimune na qual indivíduos geneticamente suscetíveis apresentam inflamação crônica do intestino delgado com a ingestão de glúten (1).

Até a década de 1980, a DC era considerada uma enteropatia rara que afetava exclusivamente pacientes pediátricos, com características de má absorção que se manifestavam na época do desmame. Os sinais clínicos “clássicos” incluíam diarreia crônica, perda de peso e deficiência de crescimento. No entanto, as últimas quatro décadas observaram uma mudança marcante na epidemiologia e na apresentação clínica da DC. Estudos atuais demonstram um aumento de quatro vezes na prevalência da doença nos últimos 22 anos (2), com uma prevalência total de 0,7 - 2% (3) (4).


A DC em idosos tem sido subdiagnosticada devido à falta de conhecimento dos médicos sobre a ocorrência de DC nessa faixa etária e à heterogeneidade de apresentação. 


As evidências sugerem que um número notável de pacientes foi diagnosticado incorretamente com Síndrome do Intestino Irritável (SII) vários anos antes do diagnóstico de DC. Isso causou um atraso médio de até 17 anos antes que o diagnóstico correto fosse feito (5).

Pacientes idosos que apresentam sintomas de DC que também podem denotar malignidade, como anemia e perda de peso, frequentemente resultam em uma investigação diagnóstica para neoplasia gastrointestinal antes de considerar a DC. Quando leves e não sugestivos de malignidade, sintomas como alterações nos hábitos intestinais podem ser atribuídos a uma etiologia funcional, como síndrome do intestino irritável (SII), condições psiquiátricas incluindo ansiedade e depressão ou um subproduto do processo típico de envelhecimento. (6)


Embora os pacientes idosos com DC não apresentem aumento de mortalidade quando comparados à população geral (7) (8), eles podem sofrer de má absorção subclínica (9), redução da densidade óssea e aumento do risco de fraturas (10). 


Além disso, os pacientes com DC têm um risco 6 a 9 vezes maior de linfoma de células T associado a enteropatia e linfoma não Hodgkin do que a população em geral (11) (12). Uma meta-análise recente descobriu que os pacientes com DC têm um risco aumentado estatisticamente significativo de carcinoma esofágico e do intestino delgado, mas a prevalência de outros cânceres gastrointestinais, como fígado, pâncreas, gástrico e colorretal eram comparáveis ​​à população geral (13).

Numerosos estudos demonstraram o efeito protetor de uma Dieta Isenta de Glúten (DIG) contra malignidades (14) (15) (16), com a baixa adesão sendo associada a risco aumentado de malignidade particularmente da boca, faringe e esôfago, bem como malignidade linfoproliferativa (14).

Foi relatado que as restrições de uma dieta isenta de glúten (DIG) vitalícia amplificam a carga de doenças e reduzem a qualidade de vida (17). Isso levanta a questão de saber se é ou não apropriado buscar um diagnóstico de DC em idosos, especialmente se os sintomas são sutis (18). Pacientes idosos podem ser especialmente propensos à baixa adesão devido a hábitos alimentares estabelecidos que podem ser difíceis de mudar (18), principalmente em indivíduos detectados na triagem que são assintomáticos e, portanto, não experimentam um benefício clínico. No entanto, estudos têm mostrado que a maioria dos pacientes idosos com DC tem boa adesão à DIG estrita, juntamente com melhora sintomática (19) (20) e remissão da mucosa (7).

Surpreendentemente, Vilppula et al. relataram que a DIG não piorou a qualidade de vida em pacientes idosos com DC (7). Uma possível explicação para isso é que vários pacientes com DC que inicialmente não relataram nenhum sintoma, na verdade, sentem-se melhor após iniciar a dieta isenta de glúten( 21 ).

Neste estudo de coorte, examinamos retrospectivamente a tendência no diagnóstico de DC em idosos em Sheffield de 1990 a 2008. Além disso, para avaliar com precisão as apresentações clínicas variantes, recrutamos prospectivamente pacientes com DC recém-diagnosticados entre 2008 e 2017. Nosso objetivo foi determinar a prevalência de doença celíaca recém-diagnosticada em pacientes com mais de 65 anos e para avaliar os resultados para uma população idosa em comparação com adultos jovens com DC.


Métodos

Um estudo de coorte de centro terciário de pacientes adultos com doença celíaca diagnosticados no Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation trust foi conduzido usando uma combinação de dados prospectivos e retrospectivos. Entre 1990 e 2017, 1.605 pacientes receberam o diagnóstico de doença celíaca, e essa população foi usada para medir a prevalência de DC em idosos ao longo dessas três décadas.

A fim de investigar com precisão as variações na apresentação clínica da doença celíaca com a idade diagnóstica, foi utilizada uma coorte de estudo menor. Apenas pacientes recrutados prospectivamente (aqueles diagnosticados a partir de 2008) foram considerados para análise (n = 644).

Os diagnósticos feitos antes de 2008 foram recuperados retrospectivamente por meio de arquivos de papel de cartas de ambulatórios, com uma pesquisa subsequente no Royal Hallamshire Hospital Gastroenterology Shared Drive usando o termo-chave “doença celíaca” para garantir que nenhum diagnóstico fosse perdido. O diagnóstico de doença celíaca foi verificado em relação aos critérios diagnósticos daquele período de tempo.

Desde o estabelecimento da Celiac Specialist Clinic no Royal Hallamshire Hospital em 2008, os pacientes foram recrutados prospectivamente com desempenho de rotina de biópsias duodenais, genotipagem HLA e testes sorológicos, incluindo marcadores hematológicos, imunológicos e bioquímicos. Esses dados foram combinados com detalhes demográficos, apresentação clínica e histórico médico anterior para criar o conjunto de dados final. Os dados foram introduzidos em um banco de dados especializado em celíacos, que recebeu a aprovação ética do Comitê de Ética em Pesquisa de Yorkshire e Humber - Sheffield (referência REC: 14 / YH / 1216).

Os pacientes deveriam ter mais de 16 anos e um diagnóstico definitivo de doença celíaca confirmado histologicamente. Os pacientes foram excluídos do estudo se tivessem sido diagnosticados com DC antes dos 16 anos, testados negativos para anticorpos antitransglutaminase e antiendomísio ou não apresentassem atrofia de vilosidades na biópsia.

Todas as endoscopias gastrointestinais superiores foram realizadas com gastroscópios PENTAX (PENTAX Medical, Tóquio) entre 2008 e 2017. Entre 1 e 4 biópsias de mordida única foram retiradas do duodeno distal (D2), dependendo do endoscopista que executou o procedimento. Onde todas as 4 biópsias D2 foram obtidas, estas foram feitas nas posições de 3 horas, 6 horas, 9 horas e 12 horas. Na maioria dos casos (73%), uma biópsia adicional foi coletada do bulbo duodenal (D1).

A data do diagnóstico foi definida como a data da primeira endoscopia digestiva alta e procedimento de retirada de biópsia em que foi identificada atrofia vilosa.

O status antiendomísio (EMA) e os valores antitransglutaminase (TTG) dentro de 3 meses da data do diagnóstico foram considerados os resultados de apresentação. Nos casos em que os testes de sangue tivessem sido repetidos dentro deste período, os pacientes eram considerados EMA positivos na apresentação se tivessem qualquer grau de positividade EMA (positivo fraco, positivo ou forte positivo) em um ou mais testes sorológicos neste período (22). O maior valor de TTG obtido durante esse período foi aceito como o nível de anticorpo apresentado.

Da mesma forma, os parâmetros hematológicos e bioquímicos medidos três meses em cada lado da data do diagnóstico foram considerados os valores apresentados. Sempre que vários testes foram realizados neste período de tempo, o valor mais baixo para cada parâmetro foi aceito como o valor de apresentação.

Para comparar o fenótipo clínico da DC entre idosos e jovens, os pacientes foram divididos em três faixas etárias. Os pacientes foram considerados idosos se tivessem mais de 65 anos de idade. Essas faixas etárias são as seguintes:


Tabela 1 

Categorização de faixa etária

Grupo de idade   Número de pacientes na faixa etária  % da coorte na faixa etária

Grupo 1:              16/34 anos  -   258                         40,1%

Grupo 2:              35/64 anos   -   287                         44,6%

Grupo 3:              > 65 anos     -   99                         15,4%


Resultados

O número de diagnósticos de doença celíaca em idosos aumentou dramaticamente ao longo dos anos, particularmente desde 1998. No entanto, a doença celíaca em idosos ainda é responsável por apenas uma minoria dos casos.

Os diagnósticos de DC foram significativamente menos comuns em idosos do que naqueles com menos de 65 anos (p <0,001). A análise de classificação de Spearman do tempo contra o número de diagnósticos de idosos indicou uma correlação fortemente positiva estatisticamente significativa (r s = 0,883, p = <0,001).

Houve uma tendência ascendente nos diagnósticos de DC ao longo do tempo na população geral de Sheffield de 1994 até o presente, com particular aceleração na taxa de diagnóstico após 1997. 

Os diagnósticos aumentaram em todas as faixas etárias nas últimas três décadas. 

A idade de 35-64 anos é consistentemente a idade de diagnóstico mais comum até 2014, ponto em que a proporção de pacientes com idades entre 16-34 e 35-64 era comparável. O número de diagnósticos nas faixas etárias acima de 65 e 16-34 anos permaneceu relativamente semelhante, com pequenas oscilações até 2007, quando houve divergência no número de diagnósticos. O número de diagnósticos de DC feitos na faixa etária de 16 a 34 anos aumentou de 2007 em diante, enquanto os de 65 anos ou mais permaneceram relativamente constantes. Curiosamente, houve uma queda substancial nos diagnósticos de 2014 e 2015.


Gráfico de linha que ilustra o número de diagnósticos de doença celíaca em Sheffield 

ao longo do tempo, tanto no total quanto por faixa etária


Apresentações clínicas

Nós categorizamos a apresentação clínica da DC como características de má absorção ou de não má absorção, independentemente da nomenclatura "clássica" ou "não clássica" (mesa 2 e Tabela 3). A proporção de pacientes que apresentam pelo menos uma característica de má absorção na população do estudo foi de 75,6% (n = 487). A presença de características de má absorção variou de 61,5% na faixa etária de mais de 65 anos e a 67,5% na faixa etária de 16 a 64 anos (p = 0,339).


Sintomas de má absorção

Diarreia

Perda de peso

Anemia por deficiência de ferro

Deficiência de B12

Deficiência de folato

Baixa ferritina isolada


Sintomas não ligados à má absorção

Fadiga

Dor abdominal

Sintomas do tipo SII

Osteopenia / osteoporose


Diarréia e anemia por deficiência de ferro foram as manifestações mais comuns. A prevalência de diarreia foi maior na faixa etária de 16 a 34 anos (p = 0,005), enquanto não houve associação significativa entre a presença de anemia ferropriva no diagnóstico e a idade de apresentação (p = 0,312)

A ferritina baixa sem anemia esteve presente em 19,9% da população estudada, variando de 12,1% na faixa etária de 16 a 34 anos a 22,5% na faixa etária idosa no momento do diagnóstico (p = 0,222).

A prevalência de deficiência de B12 foi duas vezes mais comum no grupo de idosos (≥ 65 anos) em comparação com os grupos de idade mais jovem (p = 0,037).

A perda de peso foi uma característica de apresentação relativamente incomum, sendo experimentada por apenas 7,9% (n = 51) dos indivíduos do estudo e foi muito consistente em todas as faixas etárias.

A fadiga esteve presente em 24,9% (n = 160) da coorte do estudo. A prevalência dessa característica extraintestinal variou de 12,1% naqueles diagnosticados com 65 anos ou mais a 31,9% naqueles com 16-34 anos no momento do diagnóstico (p <0,001).

A dor abdominal foi significativamente mais prevalente em pacientes diagnosticados em uma idade mais jovem do que aqueles diagnosticados com 65 anos ou mais. A prevalência de dor abdominal entre os sujeitos do estudo foi de 23,2% (n = 149), variando de 16,2% na faixa etária ≥65 ao diagnóstico a 29,2% na faixa etária 16-34 diagnóstica (p = 0,019).

Sintomas do tipo SII foram prevalentes em 18,0% (n = 116) da coorte do estudo, variando de 10,1% naqueles diagnosticados com idade igual ou superior a 65 anos a 24,4% naqueles diagnosticados com idade entre 16-34 anos. Essa diferença foi significativa quando comparamos a faixa etária dos idosos com as de 16-34 (p = 0,001) e 35-64 (p = 0,025).

Osteopenia e osteoporose no encaminhamento solicitado para investigação de DC foram observadas em 6,5% (n = 42). Sem surpresa, a maioria dos pacientes que apresentam densidade mineral óssea reduzida foram diagnosticados com idade superior a 64 anos (23,2%). A apresentação com osteopenia ou osteoporose com menos de 65 anos foi rara, com apenas 1,9% e 4,9% experimentando isso nos grupos de 16-34 e 35-64 anos, respectivamente (p <0,001). Isso sugere uma associação estatisticamente significativa entre a apresentação osteopênica / osteoporótica e a idade do diagnóstico de DC.


Discussão

Nosso estudo indicou que a DC é uma ocorrência comum em idosos, e o número de indivíduos diagnosticados com mais de 65 anos está aumentando. 

Em nossa coorte, 12,9% dos pacientes diagnosticados durante o período de 30 anos tinham mais de 65 anos no momento do diagnóstico de DC. Proporção semelhante de pacientes idosos com DC foi identificada em estudo americano que constatou que 12,4% dos pacientes foram diagnosticados na velhice, utilizando um limiar de 65 anos (23). Lohi et al. relataram uma prevalência ainda maior de diagnóstico de DC em idosos na Finlândia. No entanto, a homogeneidade da população finlandesa deve ser levada em consideração ao considerar esses resultados (3).

A disparidade na proporção de diagnósticos de DC em idosos pode resultar de um baixo índice de suspeita em alguns centros, resultando em diagnóstico tardio. Nesse contexto, os pacientes são frequentemente investigados quanto a condições mais graves que podem se apresentar de maneira semelhante à DC. 

A anemia é um modo de apresentação particularmente comum em pacientes com DC, mas também é altamente indicativa de câncer de cólon em idosos, tornando tais pacientes vulneráveis ​​a diagnósticos "perdidos" se biópsias duodenais não forem coletadas (24). Isso é particularmente verdadeiro em casos de lesão mais branda da mucosa, nos quais a patologia duodenal característica do mosaicismo da mucosa, bem como a redução e recorte das pregas duodenais, não são macroscopicamente visíveis.

No período 2016-2017, 41 diagnósticos de DC foram feitos em indivíduos com 65 anos ou mais, representando 18,7% de todos os casos de DC identificados nesse período. Este foi um aumento estatisticamente significativo de 1990-1991, quando nenhum caso de DC em idosos foi relatado. Casella et al. observaram uma tendência semelhante em celíacos idosos em Brescia, Itália, com a prevalência quase dobrando entre 2002 e 2012 (25). Por outro lado, um estudo epidemiológico em Derby encontrou um aumento de 0,01% a 0,25% entre 1984 e 2014 em pessoas com 60 anos ou mais (26) Esta foi uma coorte recrutada prospectivamente, incorporando exclusivamente pacientes nascidos na área de captação de Derby, permitindo que números precisos de prevalência fossem obtidos. Vilppula et al descobriram que a prevalência de DC em indivíduos com mais de 50 anos aumentou de 2,13% para 2,34% entre 2002 e 2005, com uma incidência anual bruta de 0,08% ( 27 ) ( 28 ). Todos esses estudos suportam um aumento no número de diagnósticos de DC feitos em indivíduos de idade avançada, apesar das grandes variações na prevalência.

Se esses achados representam ou não um verdadeiro aumento na prevalência de doenças em idosos, é contestado. É possível que essa tendência represente um aumento na manifestação de novo da doença celíaca em adultos idosos que eram previamente tolerantes ao glúten. Lohi et al. provaram que a DC pode se manifestar clinicamente pela primeira vez em idosos com evidências anteriores de tolerância completa à ingestão de glúten (3). Está bem estabelecido que a prevalência mundial de doenças autoimunes como um todo aumentou significativamente nas últimas três décadas, e a prevalência de doenças autoimunes aumenta com a idade, colocando em alto risco os idosos com predisposição genética para DC ( 6 ) .

O diversificado espectro clínico da doença celíaca do adulto resultou em heterogeneidade na classificação da apresentação da DC na literatura médica. Este estudo categorizou a apresentação clínica da DC como características de má absorção ou sem má absorção, independentemente da nomenclatura “clássica” ou “não clássica”.

O presente estudo encontrou uma associação estatisticamente significativa entre a faixa etária no momento do diagnóstico e a prevalência de deficiência de B12 na apresentação (p = 0,017). A prevalência foi significativamente maior no grupo de 65 e mais anos (20,2%) do que nos grupos de 16-34 e 35-64 anos (10,5% e 10,8% respectivamente). Isso está de acordo com os achados de Freeman, que identificou uma prevalência de deficiência de B12 de 37% em celíacos idosos (29).

O grande número de pacientes idosos com DC com deficiência de B12 no presente estudo é intrigante, visto que a vitamina B12 é absorvida principalmente no íleo distal por meio de ligação ao fator intrínseco.

Em contraste com a vitamina B12, o local predominante de absorção de ferro é o duodeno proximal. O presente estudo mostrou que 54% dos pacientes com mais de 65 anos eram anêmicos no momento do diagnóstico. Isso apóia estudos anteriores que sugerem uma prevalência de 58-80% em DC idosos, com este achado hematológico sendo a única característica de apresentação em 22% dos pacientes idosos.

A anemia ferropriva foi mais comum entre aqueles com diagnóstico de 16 a 34 anos (34,5%) do que aqueles com mais de 65 anos (29,3%), embora essa associação não tenha sido estatisticamente significativa. Esse achado foi inesperado devido à grande quantidade de estudos que demonstram a natureza amplamente extraintestinal da apresentação de DC em idosos. No entanto, durante análises posteriores, verificou-se que pacientes mais jovens eram significativamente mais propensos a apresentar fadiga do que pacientes idosos e, portanto, esse resultado pode refletir uma maior taxa de detecção de anemia em pacientes mais jovens devido à maior manifestação sintomática em vez de uma prevalência absoluta mais alta. Crucialmente, a anemia associada à DC é uma condição multifatorial que ocorre em pacientes de todas as idades, sendo a inflamação intestinal subjacente apenas um fator contribuinte.

Casella et al. (30) e Mukherjee et al. (23) não relataram associação entre o grau de inflamação duodenal e a idade do diagnóstico. A natureza esporádica e irregular do dano às vilosidades pode resultar em vários diagnósticos perdidos se as biópsias forem coletadas por acaso de áreas do intestino intacto, apesar da presença de vilosidades atróficas (31). Além disso, os pacientes idosos com DC podem ter uma doença distal mais grave que não é acessível à endoscopia digestiva alta convencional; assim, a endoscopia por cápsula pode ser justificada nesses pacientes (4). De fato, a interpretação histopatológica de amostras de biópsia do intestino delgado distal sugeriu que o dano intestinal pode se estender além do duodeno (32).

Além disso, os pacientes idosos pareciam ser menos sintomáticos do que os mais jovens, com deficiências de micronutrientes, osteopenia e osteoporose sendo as características predominantes que levam ao encaminhamento. Em contraste, as manifestações gastrointestinais, incluindo diarreia, dor abdominal e sintomas do tipo SII, foram significativamente mais prevalentes em pacientes mais jovens, embora a anemia por deficiência de ferro ainda fosse a característica de apresentação predominante, encorajando a investigação. Isso pode representar a natureza amplamente assintomática da DC em idosos, com os pacientes sendo identificados principalmente por causa de uma triagem sorológica mais regular. Esta é uma possibilidade provável, uma vez que os pacientes idosos são mais comumente inscritos em programas de 'vias do câncer e rastreamento ósseo metabólico'.

Em conclusão, considerando a reduzida presença de sintomas na população idosa, os achados do presente estudo questionam a necessidade de localização ativa de casos em idosos com DC. Vale a pena tentar quebrar os hábitos alimentares para toda a vida em pacientes que não são sintomáticos em primeiro lugar? É possível que a suplementação de nutrientes seja suficiente para controlar pacientes que apresentam apenas deficiências de micronutrientes.

Caso tal abordagem seja adotada, vários outros fatores precisam ser investigados mais detalhadamente. O risco de longo prazo de complicações associadas à DC, como linfoma do intestino delgado, anemia e osteoporose, precisa ser avaliado.


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