quarta-feira, 1 de julho de 2020

Doença Celíaca, dieta sem glúten e distúrbios metabólicos e hepáticos




Celiac Disease, Gluten-Free Diet, and Metabolic and Liver Disorders

Marco Valvano, Salvatore Longo, Gianpiero Stefanelli, Giuseppe Frieri, Angelo Viscido e Giovanni Latella 

Gastroenterologia, Divisão de Hepatologia e Nutrição, Departamento de Ciências da Vida, Saúde e Meio Ambiente, Universidade de L'Aquila, Itália

Nutrients 2020 , 12 (4), 940; doi.org/10.3390/nu12040940

Tradução: Google / Adaptação: Raquel Benati


RESUMO


Há evidências de que a Dieta Isenta de Gúten (DIG) pode levar a maior ingestão de carboidratos simples, proteínas e gorduras saturadas e uma menor ingestão de carboidratos complexos  e fibras. 

Em pacientes com Doença Celíaca (DC) em uma dieta isenta de  glúten, foi encontrada uma maior ingestão de gorduras em comparação com os controles, confirmando que a DIG a longo prazo pode não ser nutricionalmente equilibrada. 

Além disso, muitos alimentos sem glúten são caracterizados por um índice glicêmico mais alto do que o equivalente em alimentos contendo glúten. É provável que a ausência de glúten, por um lado, aumente a capacidade da enzima amilase de digerir amido no lúmen intestinal, aumentando assim a absorção do amido e, por outro, determine a palatabilidade de alguns alimentos sem glúten, induzindo uma preferência a alimentos hiperproteicos e hiperlipidêmicos.

Em pacientes com DC em uma dieta isenta de glúten, tanto o aumento da absorção de nutrientes (como resultado da melhora da atrofia da mucosa intestinal) quanto a ingestão de calorias, gorduras e carboidratos simples mais elevados podem contribuir para a piora do estado metabólico e ao aumento da prevalência de Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA) - acúmulo de gordura no fígado - nesses pacientes.

Evidências recentes sugeriram que, apesar de celíacos adotarem uma dieta sem glúten por toda a vida, alguns distúrbios podem persistir, por exemplo, aumento da permeabilidade intestinal, supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO), alterações na microbiota (disbiose), insuficiência pancreática exócrina e inflamação gastrointestinal de baixo grau. Alguns desses distúrbios podem ser responsáveis ​​pelo desenvolvimento da DHGNA. Desses fatores, o mais estudado foi a alteração na função de  barreira  da mucosa, em particular a permeabilidade intestinal.

Portanto, a epidemia global de obesidade e DHGNA, o aumento dos valores de IMC (índice de massa corporal) no diagnóstico de Doença Celíaca e o impacto de uma dieta isenta de glúten no status metabólico desses pacientes podem ser importantes e podem mudar conceitos históricos do estado de desnutrição de pacientes celíacos.


MATERIAIS E MÉTODOS

Uma pesquisa eletrônica sistemática da literatura (escrita em inglês) de janeiro de 2009 a dezembro de 2019 foi realizada usando o Medline (PubMed), Web of Science, Scopus e a Biblioteca Cochrane. A pesquisa incluiu uma combinação de títulos de Assunto Médico (MeSH) e palavras-chave.

A pesquisa foi limitada a estudos conduzidos em humanos, pacientes adultos com Doença Celíaca em uma dieta isenta de glúten. Estudos sobre populações pediátricas (0 a 16 anos) foram excluídos. Foram considerados estudos de coorte prospectivos e retrospectivos, estudos de caso-controle e estudos transversais analíticos.



DISCUSSÃO

Os estudos incluídos nesta revisão mostraram uma prevalência e incidência aumentadas de DHGNA (gordura no fígado) e ganho de peso, um pior perfil lipídico (colesterol e cia.) e altos níveis de glicose no sangue, sugerindo que mudanças importantes ocorrem em pacientes celíacos em uma dieta sem glúten.

Os mecanismos que levam a DC e a DIG às alterações metabólicas, como o aumento do peso corporal e do IMC, os níveis de triglicerídeos e colesterol no sangue e os níveis de glicose no sangue, bem como o desenvolvimento de DHGNA, ainda precisam ser esclarecidos. 

Essas alterações metabólicas podem ocorrer devido ao aumento dos processos de absorção de nutrientes após o início da dieta isenta de glúten ou ao consumo de uma dieta hipercalórica rica em gorduras e carboidratos simples (açúcares). A regressão da inflamação e atrofia da mucosa intestinal induzida pela DIG pode levar a uma melhora acentuada da absorção intestinal de nutrientes em indivíduos que estão em um estado hiperfágico compensatório. Isso é indiretamente confirmado pelo fato de que em pacientes com DC, um grau mais grave de atrofia das vilosidades e diarreia concomitante foram preditores independentes para um IMC menor. 

A não adesão à dieta isenta de glúten parece contribuir para a perda de peso, enquanto a adesão pode ser um fator importante na determinação do ganho de peso em pacientes com DC. Além disso, a duração da DIG foi considerada uma possível variável que afeta as alterações no IMC.

Vários estudos demonstraram que a dieta isenta de glúten, embora seja o único tratamento disponível para DC, tem efeitos potencialmente negativos no estado nutricional e metabólico. 

Um estudo britânico relatou que pacientes com Doença Celíaca do sexo feminino consumiram significativamente mais energia de todos os macronutrientes quando comparadas a uma população não celíaca, atribuindo isso à maior ingestão de lanches doces que eram mais ricos em gordura saturada. Os pacientes com DC também tiveram uma ingestão significativamente menor de fibras.

Há evidências de que a dieta isenta de glúten pode determinar uma maior ingestão de açúcares simples, proteínas e gorduras saturadas e uma menor ingestão de carboidratos complexos e fibras. Em pacientes com DC em uma DIG, foi encontrada uma maior ingestão de gorduras em comparação com os controles, confirmando que a dieta isenta de glúten a longo prazo pode não ser nutricionalmente equilibrada. Além disso, muitos alimentos sem glúten são caracterizados por um índice glicêmico mais alto do que os equivalentes de alimentos contendo glúten. É provável que a ausência de glúten, por um lado, aumente a capacidade da enzima amilase de digerir amido no lúmen intestinal, aumentando assim a absorção do amido e, por outro, determine a palatabilidade de alguns alimentos sem glúten, induzindo uma preferência por alimentos hiperproteicos e alimentos hiperlipidêmicos.

Em pacientes com Doença Celíaca em uma dieta isenta de glúten, tanto o aumento da absorção de nutrientes (como resultado da melhora da atrofia da mucosa intestinal) quanto a ingestão de calorias, gorduras e carboidratos simples mais elevados podem contribuir para a piora do estado metabólico e ao aumento da prevalência de DHGNA nesses pacientes.

Evidências recentes sugeriram que, apesar de pacientes celíacos seguirem uma dieta sem glúten por toda a vida, alguns distúrbios podem persistir, por exemplo, aumento da permeabilidade intestinal, supercrescimento bacteriano do intestino delgado, alterações na microbiot (disbiose), insuficiência pancreática exócrina e inflamação gastrointestinal de baixo grau. Alguns desses distúrbios podem ser responsáveis ​​pelo desenvolvimento da DHGNA. Desses fatores, o mais estudado foi a alteração na função de  barreira da mucosa, em particular a permeabilidade intestinal.

Vários estudos demonstraram que a permeabilidade intestinal pode desempenhar um papel na patogênese da DHGNA. De fato, algumas endotoxinas, como lipopolissacarídeos (endotoxinas comuns de bactérias intestinais), podem atingir o fígado e desencadear uma reação imune através dos "receptores do tipo Tall". A redução na incidência de DHGNA após o início de uma DIG pode estar relacionada à melhora da inflamação e da atrofia e permeabilidade da mucosa intestinal induzida pela dieta. Se uma barreira intestinal comprometida é uma causa ou efeito da DHGNA, isso requer estudo adicional, embora a teoria predominante seja que a endotoxina derivada de bactérias e citocinas relacionadas possam desempenhar um papel central na evolução da esteatose hepática na DHGNA. 

Além dos mecanismos descritos anteriormente, a própria dieta sem glúten pode ter um papel nessas alterações. Nos últimos anos, o perfil nutricional de alimentos sem glúten tem sido cada vez mais questionado na comunidade científica. A qualidade nutricional dos alimentos sem glúten atualmente disponíveis no mercado é inadequada - baixo teor de proteínas e alto teor de gorduras. Dados de estudos sobre alimentos sem glúten indicaram que é necessário diminuir a gordura e calorias e incluir mais fibras, proteínas, eletrólitos, vitaminas e outros micronutrientes. 

Outro fator importante que geralmente não é levado em consideração é o mercado de alimentos sem glúten e a força econômica dos pacientes com Doença Celíaca. A disponibilidade de alimentos sem glúten aumentou na maioria dos mercados, especialmente nos mais caros. A menor disponibilidade e qualidade dos alimentos sem glúten vendidos em mercados mais baratos pode impactar desproporcionalmente as coortes socioeconômicas pobres. 

Finalmente, um estado compensatório hiperfágico geralmente segue distúrbios de má absorção e induz ganho de peso.

Todos os fatores mencionados acima podem contribuir para o desenvolvimento de DHGNA em pacientes com DC em dieta sem glúten. É importante ressaltar que a DHGNA é considerada uma expressão hepática potencial da Síndrome Metabólica (SM). 

A SM envolve fatores de risco interrelacionados para doenças cardiovasculares e diabetes. Esses fatores incluem hipertensão, baixos níveis de colesterol HDL, níveis elevados de triglicerídeos, resistência à insulina / diabetes tipo 2 e adiposidade central. A fisiopatologia dessas condições não é clara, mas várias hipóteses foram propostas.

A maioria dos estudos na literatura mostrou que pacientes com DC (no momento do diagnóstico) têm um IMC menor que a população geral; portanto, o ganho de peso de uma DIG pode ter efeitos positivos nesses pacientes. No entanto, foi demonstrado claramente que atualmente, um número crescente de pacientes com DC apresenta um IMC normal ou alto no momento do diagnóstico.

É importante ressaltar que, apesar das melhorias no peso corporal (ganho de peso em pacientes com baixo peso e perda de peso em pacientes com excesso de peso), os pacientes com peso normal geralmente ganham peso. 

De fato, foi observado um aumento no IMC médio em todos os estudos encontrados.. Em pacientes com DC em uma DIG, o aumento do IMC provavelmente está relacionado ao aumento da ingestão de calorias, gorduras e carboidratos simples, mas provavelmente também à redução da atividade física. 

Mais da metade das mulheres com doença celíaca frequentemente relatam baixa atividade física antes e depois de uma DIG. A atividade física reduzida pode estar ligada à fadiga crônica, que é um achado comum em pacientes com DC, o que melhora com a DIG. O aumento do peso corporal e do IMC pode representar um fator de risco para DHGNA e diabetes tipo 2.

Portanto, a epidemia global de obesidade e DHGNA, aumento dos valores de IMC no diagnóstico de DC e o impacto de uma dieta isenta de glúten no status metabólico desses pacientes podem ser importantes e podem mudar conceitos históricos do estado de desnutrição de pacientes celíacos.

O diabetes tipo 2 por si só não parece estar aumentado em pacientes com DC em comparação com os controles. Apenas em dois estudos, uma prevalência mais alta de hiperglicemia foi relatada em pacientes com DC após dieta isenta de glúten em comparação com a observada no diagnóstico da DC. Em nenhum desses estudos, os critérios atuais para o diagnóstico de diabetes tipo 2 foram especificados e adotados; o diabetes pode ser diagnosticado com base nos critérios de glicose no plasma, tanto no valor da glicemia de jejum como no valor de 2 h de glicose no plasma durante um teste oral de tolerância à glicose de 75 g (TOTG) ou nos critérios de hemoglobina glicada.
Portanto, a dieta isenta de glúten parece induzir apenas um ligeiro aumento nos níveis de glicose no sangue em jejum, mas não um aumento real na prevalência de diabetes tipo 2 (DT2). Em alguns casos, o diagnóstico de DT2 foi feito antes do diagnóstico de DC, portanto, a dieta isenta de glúten não teve papel no desenvolvimento do diabetes.

Embora a DHGNA e o DT2 sejam freqüentemente encontrados juntos em adultos, em pacientes com DC, o aumento na prevalência de DHGNA não associado ao diabetes pode ser detectado; na maioria dos pacientes com DC a DHGNA parece estar associada apenas a um ligeiro aumento nos níveis de glicose no sangue em jejum.

Sabe-se que a incidência de DT2 aumenta com a idade e o IMC e está intimamente ligada à dieta e à etnia. O aumento do peso corporal e do IMC observado em pacientes com DC após DIG poderia, teoricamente, ser um fator de risco para DHGNA e para DT2, mas este último não parece estar aumentado na DC, seja no diagnóstico ou após a DIG.

A DHGNA tem sido predominantemente associada à obesidade, dislipidemia e resistência à insulina, embora a DHGNA possa ocorrer naqueles com IMC normal. No entanto, uma condição de resistência à insulina não foi relatada em pacientes com DC, nem no diagnóstico nem após a DIG.


Uma DIG altera certos fatores de risco cardiovascular em pacientes com DC, mas o efeito geral sobre o risco cardiovascular em indivíduos permanece incerto. Portanto, é importante explorar a relação entre DC e doenças cardiovasculares.

Em uma revisão sistemática com metanálise, foi relatado aumento do risco de acidente vascular cerebral em pacientes com DC , enquanto não foi encontrado um aumento estatisticamente significativo do risco de infarto do miocárdio e morte cardiovascular.

Além disso, um estudo realizado em uma população do Reino Unido não revelou um risco aumentado de morte cardiovascular em pacientes celíacos em comparação com a população em geral. No entanto, a taxa de mortalidade padronizada foi maior durante o período pós-diagnóstico (após 2 anos) do que durante o período peri-diagnóstico (dentro de 2 anos) em pacientes com DC.

Em conclusão, levando em consideração os piores perfis lipídicos, os aumentos em novos diagnósticos de DHGNA e o ganho de peso observado em pacientes com DC (em particular em pacientes com doença celíaca normal / com excesso de peso), os pacientes com doença celíaca precisam ser informados sobre esses riscos potenciais e aconselhados sobre nutrição personalizada após iniciar uma DIG.

Apesar de uma dieta isenta de glúten ser o único tratamento eficaz disponível para a doença celíaca - e apesar de desempenhar um papel fundamental na cicatrização das mucosas e na remissão de sintomas - o funcionamento do fígado, o peso corporal e os perfis nutricionais devem ser monitorados ao longo do tempo.


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