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sexta-feira, 11 de setembro de 2020

Doença Celíaca e Diabetes tipo LADA - um estudo de caso

 



Tradução: Google / Adaptação: Raquel Benati


O diagnóstico e o tratamento corretos do diabetes permitem que um marinheiro celíaco permaneça em serviço ativo



Andrea R Frazier, MC USN
Medicina Militar , usaa012
https://doi.org/10.1093/milmed/usaa012

Resumo

O diabetes é uma epidemia crescente em todo o mundo e entre nossa população ativa, representando uma ameaça significativa para a manutenção da saúde militar e da prontidão operacional. 

O diabetes autoimune latente em adultos (LADA) é um fenótipo clínico crescente de diabetes, com sobreposição entre o diabetes mellitus tipo 1 tradicional e o diabetes mellitus tipo 2. Nesse caso, um homem de 27 anos de idade em serviço ativo apresentou polidipsia, poliúria, polifagia e perda de peso recente. Ele foi diagnosticado com LADA, colocado em um período de serviço limitado e começou a tomar insulina. Oito meses após o diagnóstico, ele foi transferido da insulina para um agonista do receptor do peptídeo-1 semelhante ao glucagon em um esforço para retornar ao status de serviço completo e poder servir em todo o mundo. Mais de 3 anos após o diagnóstico inicial, ele atingiu remissão clínica parcial. Ele permanece na ativa, servindo em uma plataforma que é clinicamente limitada, com um único medicamento (um agonista do receptor do peptídeo-1 semelhante ao glucagon) e alta adesão a uma dieta sem glúten, com baixo teor de carboidratos e exercícios regulares. 

Deve-se considerar o diagnóstico de LADA e seu manejo único, especialmente na população mais jovem em serviço ativo. Não apenas fazer o diagnóstico correto com relação ao tipo de diabetes é crítico em relação ao prognóstico e tratamento médico ideal, mas pode afetar a capacidade dos militares de permanecerem na ativa.

APRESENTAÇÃO DO CASO

Um homem da Marinha, em serviço ativo, de 27 anos, apresentado ao pronto-socorro com polidipsia, poliúria, polifagia e perda de peso recente. O exame físico foi notável para altura de 175 cm, peso de 89 kg para um índice de massa corporal de 29 kg / m 2 . A história familiar foi notável para ambos os pais com diabetes mellitus tipo 2 (DM2). A glicose sanguínea (GS) era> 590 mg / dL na picada do dedo e Hemoglobina glicada (A1C)> 15% (estabelecendo o diagnóstico geral de diabetes 1). O paciente não apresentava cetoacidose diabética. Ele recebeu alta com lantus 10 U qAM (insulina injetável) e metformina 500 mg duas vezes ao dia. A glicemia de jejum inicial variou de 80–100 s mg / dL com glicemia pós-prandial (2h após uma refeição) de 100–150 s mg / dL.

O paciente foi colocado em um período de serviço limitado para avaliação adicional e tratamento contínuo. O diagnóstico de diabetes autoimune latente em adultos (LADA) foi inicialmente incerto, pois um autoanticorpo - o anticorpo anti-GAD-65 foi positivo, mas outro - o anticorpo das células das ilhotas pancreáticas (ICA) foi negativo. 

Dois meses após o diagnóstico, o regime de insulina do paciente foi reduzido para Lantus 8 U qHS. Hemoglobina glicada caiu para 7,2% sem qualquer hipoglicemia relatada. A repetição dos testes sorológicos naquele momento mostrou a presença de anticorpos anti-ilhotas positivo adicional, anticorpo anti-GAD (descarboxilase de ácido glutâmico) positivo, anticorpos  para doença celíaca positivo, com um peptídeo C (um marcador de função de células β pancreáticas preservadas) de 1,2 ng / mL. 

Oito meses após o diagnóstico, o controle glicêmico do paciente e a função das células β permaneceram preservados. Como ele estava decidido a retornar ao trabalho completo (muitas vezes não admissível enquanto necessitava de insulina injetável), ele foi gradualmente transferido da insulina para um agonista do receptor do peptídeo-1 semelhante ao glucagon (GLP-1RA) - Tanzeum (albiglutida).

O paciente conseguiu permanecer apto para o serviço completo, servindo em todo o mundo, com remissão de LADA e preservação da função das células β ao longo de 3 anos após o diagnóstico, conforme evidenciado por hemoglobina glicada % controlada (mostrado na Fig. 1 ) e nível de peptídeo C ( mostrado na Fig. 2).

figura 1 - Hemoglobina glicada


figura 2 - Peptídeo C


Aproximadamente 2 anos após o diagnóstico, o paciente foi mudado para outro GLP-1RA, como resultado da descontinuação do Tanzeum e não apresentou efeitos adversos. O paciente permanece excepcionalmente compatível com a medicação única de GLP-1RA, uma dieta baixa em carboidratos (dieta sem glúten low carb com menos de 60 g de carboidratos / dia) e exercícios de pelo menos × 3 / sem. 

Os testes mais recentes em abril de 2019 mostraram peptídeo C 1,4 ng / mL, Hemoglobina glicada de 6,2% e um título de anticorpo anti-ilhotas negativo. Além disso, sua doença celíaca permanece bem controlada com uma dieta sem glúten e seu índice de massa corporal dentro dos limites normais. Somente por causa da notável remissão da doença e independência da insulina, o militar foi capaz de servir em plataformas navais menores que não tinham médico.

DISCUSSÃO

Assim como a crescente incidência e o impacto da obesidade e do diabetes na saúde pública aumentam na população em geral, as evidências mostram tendências semelhantes nas forças armadas. Considerando que 60% dos pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (DM1) são diagnosticados até a fase adulta, todo o espectro do diabetes deve ser considerado ao formular um diagnóstico diferencial para militares que apresentam diabetes de início recente.

Com o aumento da prevalência de diabetes, também houve o reconhecimento do surgimento de um fenótipo clínico crescente conhecido como "diabetes autoimune latente em adultos" (LADA) ou também conhecido como diabetes tipo 1.5. Embora tenha semelhanças com o DM1, é muito mais heterogêneo em características genéticas, fenotípicas e imunológicas e há uma variabilidade significativa na taxa de destruição das células β pancreáticas. 

Embora ainda faltem diretrizes diagnósticas universais, a Sociedade de Imunologia do Diabetes propôs os seguintes critérios para o diagnóstico de LADA:

1) idade geralmente ≥ 30,

2) título positivo para pelo menos um dos quatro anticorpos comumente encontrados em DMt1 (para distinguir de DMt2),

3) nenhuma necessidade de tratamento com insulina nos primeiros 6 meses após o diagnóstico (para distinguir de DMt1).

Devido à sua complexidade e ao reconhecimento relativamente recente como um processo de doença único, o diabetes tipo LADA é frequentemente despercebido ou diagnosticado incorretamente.

Um estudo de revisão citou uma taxa de diagnóstico incorreto de 5% a 10% entre pacientes com DMt2. O LADA e o DMt1 são frequentemente imunologicamente semelhantes (com os mesmos autoanticorpos associados ao diabetes), mas um histórico genético específico conhecido exclusivo do LADA ainda não foi identificado. Além disso, o DMt1 de início jovem tem uma carga imunogênica maior com um comprometimento mais rápido das células β. O peptídeo C é tipicamente indetectável no DMt1 clássico, normal ou alto no DMt2 recentemente diagnosticado e baixo, mas ainda detectável, no LADA diagnosticado recentemente. 

Fourlanos et al. desenvolveram um “escore de risco clínico para LADA” com base em 5 características clínicas que foram significativamente mais frequentes no diabetes autoimune em comparação com o DMt2 no diagnóstico, usando anticorpos anti-GAD (descarboxilase do ácido glutâmico) e peptídeo C como estudos laboratoriais de triagem primária. 

Os autores deste estudo demonstraram que a presença de pelo menos duas características clínicas no diagnóstico tem 90% de sensibilidade e 71% de especificidade para detecção de LADA e um escore de risco clínico LADA de <2 teve um valor preditivo negativo de 99%. O artigo de revisão do LADA de Pieralice e Pozzilli apresenta um algoritmo útil baseado na ferramenta de triagem clínica de Fourlanos et al. e é reimpresso como Figura 3 .


figura 3

Fazer o diagnóstico correto em relação ao tipo de diabetes é importante no que diz respeito ao prognóstico e ao manejo ideal. Com base em sua etiologia autoimune, o LADA é considerado uma forma progressiva de diabetes; no entanto, há um número emergente de relatos de casos destacando a remissão prolongada de LADA, bem como com DMt1 com vários regimes de tratamento. 

Ao contrário do DMt1 e DMt2, não há diretrizes de tratamento bem estabelecidas para LADA. Em geral, tratamentos que preservem a função das células β, como GLP-1RA e dipeptidil peptidase 4, devem ser implementados e farmacoterapias, que podem acelerar a destruição autoimune (como sulfonilureias), devem ser evitadas. 

Os pacientes podem, a princípio, responder a agentes redutores de glicose não insulínicos, mas com a perda da função das células β, eles normalmente requerem terapia com insulina dentro de 5 anos após o diagnóstico.  O tratamento com os inibidores de GLP-1RA e DDD-4 não só fornece uma vantagem modificadora da doença, mas também é mais fácil, seguro e conveniente de administrar. Especialmente em ambientes de trabalho remotos e de alta intensidade, como os militares, a capacidade de evitar tratamentos mais precários, como insulina ou sulfoniluréias, em favor de uma injeção semanal, pode ser a diferença entre um militar permanecer na ativa e uma aposentadoria médica precoce .

CONCLUSÕES

Este caso demonstra a importância de reconhecer, rastrear e tratar adequadamente o crescente fenótipo de LADA na população militar ativa. Não apenas os GLP-1RAs e os inibidores da dipeptidil peptidase 4 são mais seguros na redução do risco de hipoglicemia em comparação com a insulina e as sulfonilureias, mas também são mais convenientes de administrar e podem levar a resultados clínicos superiores. 

A remissão da doença alcançada neste caso também é, em grande parte, resultado da adesão do paciente à medicação e à adesão a exercícios rígidos e à dieta baixa em carboidratos e sem glúten. Resultados clínicos menos impressionantes podem ocorrer em pacientes com complacência inferior. 

À medida que a epidemia de diabetes continua, devemos reconhecer os diagnósticos diferenciais, diagnosticar com precisão,