sexta-feira, 2 de outubro de 2020

Visão e Demandas do Consumidor Celíaco com Alergia Ao Trigo Associada - RENAE 2020


COINE / RENAE 2020 (CBAN / EMPRAPA)




Antes de iniciar minha apresentação quero agradecer à organização do RENAE pelo convite recebido para falar aqui hoje. Desde 2004 sou responsável pela publicação do site Riosemgluten. Durante esses quase 20 anos tenho acompanhado a luta de uma parcela específica da população brasileira em ter seus direitos reconhecidos e garantidos. 

Pretendo trazer algumas questões que percebo como mais relevantes no cenário nacional atual, entendendo que o tema é muito amplo e que não será possível jogar luz em todos os pontos relativos a ele aqui hoje durante minha explanação. 

Para contextualizar melhor a situação a ser exposta é preciso conhecer alguns dados sobre as reações adversas ao Trigo. Embora os números variem de um estudo para outro, podemos apontar que a prevalência mundial de Alergia ao Trigo é de pelo menos 1% e a prevalência da Doença Celíaca é de 1% . Doença Celíaca e Alergia ao Trigo são 2 respostas imunes distintas a diferentes epítopos de trigo. (1) 


ALERGIA AO TRIGO é uma reação imunológica às proteínas do trigo e afeta a pele, o sistema respiratório e o intestino, podendo ser mediada pela imunoglobulina E (IgE) ou não. Os sintomas podem ser gastrintestinais, cutâneos, respiratórios ou sistêmicos. “Os sintomas incluem urticária, angioedema, asma, rinite alérgica, dor abdominal, vômitos, exacerbação aguda de dermatite atópica e / ou anafilaxia induzida por exercícios. A Alergia ao trigo é a manifestação de liberação de mediadores, como histamina, fator ativador de plaquetas e leucotrienos, de mastócitos e basófilos.” (2) 


DOENÇA CELÍACA é uma desordem sistêmica autoimune crônica, desencadeada pela ingestão de glúten, proteína presente no trigo, cevada e centeio. Os sintomas podem ser gastrointestinais (dor abdominal, diarreia e/ou constipação, flatulência, vômitos, enjoo, estufamento) e extragastrointestinais (dor articular, neuropatias, enxaqueca, disautonomia, anemia, osteoporose, infertilidade, dermatite herpetiforme, ataxia, esteatose hepática e outros).A doença celíaca é caracterizada por um autoanticorpo específico contra a transglutaminase tecidual, o endomísio e / ou peptídeo de gliadina desamidada. 

Existe pouca literatura científica sobre Doença Celíaca e Alergia ao Trigo associada. Além de alguns estudos, é possível também encontrar relatos de casos publicados. Essa falta de pesquisa científica não é novidade no mundo da DOENÇA CELÍACA. Embora sua descrição na literatura médica seja muito antiga, nos últimos 40 anos tivemos perto de 6.500 estudos sobre o tema publicados em revistas científicas.(6) Mas nos diversos grupos de Celíacos os depoimentos sobre reações alérgicas ao trigo vem crescendo a cada dia. Infelizmente na maioria dos casos não há uma investigação de alergia, pois são pacientes que já sofreram muito para serem ouvidos por seus médicos até conseguirem ter o diagnóstico de doença celíaca e acabam desistindo de buscar ajuda de um Alergista ou Imunologista ou se deparam com as limitações da ciência para esse diagnóstico: 

“O diagnóstico de Alergia ao Trigo é difícil porque nem todos os principais alérgenos do grão de trigo são reconhecidos. Da mesma forma, para qualquer outra alergia, o padrão ouro do diagnóstico de Alergia ao Trigo continua sendo o desafio alimentar oral” (1), o que no caso dos pacientes celíacos é impossível realizar sem comprometer seriamente sua saúde. 

Um estudo italiano publicado em 2004 teve a seguinte conclusão: 

“A prevalência de alergia em uma grande série de pacientes com doença celíaca não é diferente daquela de seus parentes e cônjuges. No entanto, a dermatite atópica foi cerca de 3 vezes mais frequente em pacientes com doença celíaca e 2 vezes mais frequente em seus parentes do que nos cônjuges.”(3) 

Sobre o problema da sensibilização alérgica ao trigo: 

“Uma explicação possível para a sensibilização ao trigo em pacientes celíacos com dieta sem glúten: ela pode começar durante uma dieta sem glúten, causada por ingestão intermitente / inadvertida de vestígios de cereais. Na verdade, os alimentos sem glúten têm uma quantidade mínima de glúten que não é perigosa para pacientes celíacos, mas provavelmente seja responsável pela sensibilização ao trigo. O aumento da permeabilidade da mucosa intestinal em Doença Celíaca facilita a passagem de alérgenos e, consequentemente, a sensibilização à ingestão intermitente mesmo de pequenas quantidades de cereais.” (4) 


DOENÇA CELÍACA ASSOCIADA À ALERGIA AO TRIGO: UM DUPLO FARDO 



Embora seja possível ter controle da Doença Celíaca com uma dieta sem glúten rigorosa e cuidados com os riscos de contaminação cruzada por glúten em alimentos e utensílios, quando existe Alergia ao Trigo associada essa tarefa se torna ainda mais complexa, pois é preciso estar atento às situações onde exista a possibilidade de inalação de derivados de trigo assim como também sua presença em superfícies e em produtos de higiene e beleza que entram em contato com a pele. Os sintomas tanto da Doença Celíaca com Alergia ao Trigo associada podem se manifestar como reações respiratórias, reações gástricas e reações dermatológicas. 

Em um Recurso Especial de 2007 o Ministro Herman Benjamim*, do Supremo Tribunal de Justiça, se manifestou da seguinte forma perante uma situação envolvendo direitos dos Celíacos como consumidores:

“Ao Estado Social importam não apenas os vulneráveis, mas sobretudo os hipervulneráveis, pois são esses que, exatamente por serem minoritários e amiúde discriminados ou ignorados, mais sofrem com a massificação do consumo e a ‘pasteurização’ das diferenças que caracterizam e enriquecem a sociedade moderna.”

“Ser diferente ou minoria, por doença ou qualquer outra razão, não é ser menos consumidor, nem menos cidadão, tampouco merecer direitos de segunda classe ou proteção apenas retórica do legislador.” 


“O fornecedor tem o dever de informar que o produto ou serviço pode causar malefícios a um grupo de pessoas, embora não seja prejudicial à generalidade da população, pois o que o ordenamento pretende resguardar não é somente a vida de muitos, mas também a vida de poucos.” 
(*Relator do Recurso Especial nº 586316 MG2003/0161208-5, do Superior Tribunal de Justiça - 2007) 


E é dentro dessa perspectiva de hipervulneráveis que pontuo aqui o que podemos chamar da VISÃO dos consumidores celíacos, que é o futuro que se deseja e objetivos de longo prazo: o que é nosso Direito como Consumidores e esperamos poder usufruir como Cidadãos: 



- Segurança Alimentar e proteção à saúde: que o alimento seja fonte de saúde e não de doença assim como possamos nos sentir seguros em ambientes e espaços diversos. 

- Informações claras: que os rótulos, bulas, publicidades sejam claros, sem inconsistências entre as informações fornecidas, assim como os Serviços de Atendimento ao Consumidor (SAC) consigam transmitir confiabilidade e domínio sobre os dados fornecidos. 

- Fiscalização e Testagem: que as diversas instâncias governamentais de fiscalização estejam adequadamente informadas e atentas sobre a legislação e normas vigentes no país, desempenhando tanto um papel educativo quanto coibindo práticas inadequadas. Que a testagem para verificação de ausência de glúten em alimentos e superfícies seja devidamente regulamentada e incentivada no país, com indicação de métodos e laboratórios credenciados. 

- Pesquisa: tanto na área de produção de alimentos sem glúten quanto na busca de soluções para facilitar o cotidiano de celíacos e alérgicos, como métodos adequados de limpeza doméstica / industrial para garantir a ausência de traços de proteínas ou mesmo maneiras de cozinhar com segurança em cozinhas compartilhadas; desenvolvimento de testes rápidos para alimentos e superfícies, elaboração de manuais específicos de Boas Práticas de fabricação /manipulação de alimentos sem glúten e outros. 

- Inclusão e Respeito: esperamos que as diferenças e especificidades presentes na vida de quem tem restrições alimentares não se tornem obstáculos intransponíveis a uma vida plena e integrada na sociedade. 

SER VISTO

SER RECONHECIDO

SER INCLUÍDO 

“IR AO BAILE E PODER DANÇAR!"*

* "Diversity is being invited to the party; inclusion is being asked to dance" - Verna Myers – 2016 (Verna Myers Consulting Group - USA) 

Em 2019 aconteceu o I RENAE, no Rio de Janeiro. Estiveram presentes representantes de várias Instituições. Ao final da Reunião, algumas propostas foram lançadas pelo público participante. Cito aqui parte do que ficou registrado por escrito, em documento disponível no site da ACELBRA-RJ: 

EMBRAPA: 

Buscar parcerias para financiamento da validação do método PCR em tempo real para detecção de glúten em alimentos. Colaborar na articulação entre os atores da cadeia produtiva dos alimentos para elucidar informações sobre contaminação de ingredientes com glúten que sejam utilizados nos sistemas produtivos. 

ANVISA: 

a. Divulgar entre todos os setores da ANVISA a preocupação e recomendação para revisar as regulamentações técnicas para Alergênicos com atenção à doença celíaca; 

b. Criar uma cartilha explicativa que inclua as recomendações técnicas sobre o controle de Alergênicos para ser distribuída para processadores de alimentos e estabelecimentos comerciais. 

c. Disponibilizar um DISQUE CELÍACO para a população, um canal de comunicação direto para que o celíaco possa tirar suas dúvidas e relatar qualquer divergência encontrada em rótulos/produtos. 

Trago essas propostas para 2020 pois elas continuam atuais e se encaixam nas demandas do consumidor celíaco. 


DEMANDAS 


Pontuo aqui algumas das demandas atuais dos Consumidores Celíacos e Alérgicos ao Trigo: 

- Desinformação X Sensibilização – Indústria e Comércio 

Ainda há muita desinformação por parte de quem produz assim como de quem comercializa alimentos no Brasil. O papel educativo sobre a necessidade de consistência nas informações e sensibilização para os cuidados específicos que esse consumidor necessita tem sido feito quase que exclusivamente pelos próprios celíacos, alérgicos e seus familiares. Mesmo nos Estados e Municípios onde existem leis sobre a criação de gôndolas especiais nos supermercados com ofertas de produtos que atendam a quem tem restrição alimentar, na prática a realidade é bem diferente. Em pleno 2020, 28 anos após a aprovação da nossa primeira lei de rotulagem de glúten, continuamos encontrando embalagens de trigo para quibe com o alerta “Não contém glúten”. Se nos grandes centros já avançamos em procedimentos e garantias de segurança na produção e rotulagem, no interior do Brasil a situação ainda é extremamente preocupante. Hoje a prática da venda a granel voltou ao mercado. O risco de contaminação cruzada por glúten é imenso. Os lojistas tem essa informação? Sabem orientar o consumidor sobre os produtos serem ou não aptos para celíacos e alérgicos? Os mesmos problemas se repetem quando se trata de produção artesanal. Não há informação, não há formação, não há fiscalização. 

- Regulamentação / Informação / Fiscalização / Testagem – ANVISA 

Como já dissemos, é urgente que possamos ter uma regulamentação sobre métodos, ponto de corte e credenciamento de laboratórios para testagem de alimentos. Ainda há muitas dúvidas sobre a rotulagem de glúten e rotulagem de trigo, cevada, centeio e aveia como alérgenos. Quando um produto não tem trigo e/ou derivados na lista de ingredientes mas ao ser testado apresenta valores entre 3 e 10ppm de gliadina, ele receberá o alerta de “Contém Trigo” ou “Pode conter Trigo”? E os testes disponíveis hoje para análise, todos tem a mesma eficácia e confiabilidade e os laboratórios estão aptos a fazerem essas análises? Quando é necessário que a Indústria teste seus produtos? E qual é a orientação sobre rotulagem de produtos “gluten free” importados, onde o ponto de corte é o preconizado pelo CODEX ALIMENTARIUS – 20 ppm de glúten? Eles podem receber o alerta “Não contém glúten”? Quem forma e informa o fiscal nos estados e municípios? Quem informa a Sociedade? Vamos precisar de novas leis ou é possível simplificar e normatizar através dos órgãos reguladores? Recentemente a Associação de Celíacos da Venezuela organizou uma reunião com representantes de Associações de vários países da América Latina e representantes do Codex, solicitando que o ponto de corte de 20 ppm seja revisto e atualizado para um valor bem menor, pois os testes atuais já tem uma sensibilidade maior e a Indústria Alimentícia já consegue produzir alimentos sem glúten com maior segurança e com traços de glúten indetectáveis em testes. 

Se avançamos na rotulagem, continuamos paralisados em relação aos Serviços de Alimentação. Comer fora de casa com segurança é praticamente impossível. Encontrar locais onde a equipe de trabalhadores saiba o que seja contato / contaminação cruzada e identifique o que seja glúten e alérgenos alimentares ainda é raro. 

- Pesquisa / Inovação / Formação – EMBRAPA 

A substituição do trigo e seus derivados na dieta ainda é um desafio para a maioria dos celíacos e alérgicos. A dieta sem glúten é o único tratamento para essa população em especial. Ela precisa curar e nutrir. Então não basta substituir o trigo, é preciso que ela seja adequada às especificidades e necessidades nutricionais de celíacos e alérgicos. O Brasil é rico em diversidade de fontes de amidos e farinhas. Pesquisas sobre o uso de outros cereais, com inovação nas técnicas de beneficiamento e aproveitamento de suas farinhas; a formação do produtor na garantia da segurança alimentar com controle adequado de alérgenos e conhecimentos sobre como atender esse consumidor especial podem ser realizadas de forma ampla e consistente, mudando o cenário nacional de produção alimentícia sem glúten! 


ALGUNS PONTOS CRÍTICOS QUE PRECISAM SER URGENTEMENTE DEBATIDOS: 



-alimentação hospitalar – vamos precisar de LEIS para garantir alimentação segura e adequada para celíacos e alérgicos dentro dos hospitais, sejam públicos ou privados? A pandemia trouxe essa fragilidade à tona, pois foram muitos os casos de relatos de celíacos apavorados com a possibilidade de internação devido à COVID-19. A FENACELBRA publicou uma Nota com orientações para ser entregue à direção das Clínicas e Hospitais, esclarecendo sobre a necessidade de alimentação livre de traços para esses pacientes. Em alguns casos as ACELBRAs precisaram intervir diretamente para garantir o atendimento adequado dos celíacos, levando o alimento seguro.

-serviços de alimentação –se faz urgente que os todos os profissionais de serviços de alimentação tenham cursos de formação sobre Restrições Alimentares e os riscos à saúde dessa parte da população se procedimentos não são seguidos ou informações corretas não são fornecidas.

- orgânicos / cogumelos – existem muitas dúvidas sobre os produtos usados no cultivo de orgânicos, principalmente quanto ao uso de derivados de leite e trigo nessas preparações. Como isso é informado ao consumidor? Existem técnicas de limpeza desses vegetais que garantam a ausência dessas proteínas, tornando-as aptas para o consumo por celíacos e alérgicos? Quem fará essas testagens? A mesma dúvida existe sobre o cultivo de cogumelos em palha de trigo. Os produtores não sabem responder se há presença das proteínas do trigo ou de traços dela no produto final e ainda escrevem para o Riosemgluten perguntando o que podemos informar sobre isso… Como a EMBRAPA e ANVISA podem ajudar nessas situações, para que o produto chegue ao consumidor celíaco com uma informação correta sobre a presença ou não de trigo?

- plantações em rotação com trigo – as mesmas perguntas se repetem agora sobre o que é plantado em rotação com trigo. Atualmente até frutas tem sido cultivadas nesse sistema de rotação. Uma fruta plantada e colhida na mesma terra onde se planta trigo pode trazer risco à vida de um alérgico se manuseada e consumida por ele? Quem testa, quem rotula, quem informa?

- rotulagem de produtos de higiene e beleza – A ANVISA fez uma consulta pública recentemente sobre esse tema. O pedido feito por escrito pela comunidade celíaca e alérgica é de que haja alerta para alérgenos nas embalagens desses produtos, seguindo o que já está bem definido na RDC 26/2015.

- rotulagem de produtos não alimentícios diversos – por último mas tão importante quanto os outros pontos é a questão do uso de alérgenos alimentares nas mais diversas criações, seja em canudos de macarrão de trigo para substituir canudinhos de plástico, pratos e talheres descartáveis feitos de trigo, uso de proteínas do leite em colchões, uso de trigo em materiais de construção, tintas, embalagens. É preciso que haja alerta sobre a presença deles nas embalagens desses produtos. Tanto o INMETRO quanto outras instâncias reguladoras precisam estar alertas e entender que mesmo não sendo alimento, as proteínas presentes nesses produtos são capazes de provocar reações adversas em quem tem sensibilização alérgica a elas, seja por inalação ou por contato direto ou por contato cruzado.


EDUCAR PARA PRESERVAR A VIDA 



“Em 2015, tivemos o relato de uma reação anafilática fatal ao trigo em um paciente adolescente com doença celíaca na Itália. 

Descrevemos em nosso artigo o caso de um menino diagnosticado com doença celíaca aos 3 anos. Até completar 11 anos, a doença celíaca estava clínica e sorologicamente bem controlada, sugerindo boa adesão à dieta sem glúten. No entanto, aos 11 anos de idade, após uma ingestão inesperada de uma pequena porção de um alimento contendo macarrão com glúten na escola, ele experimentou uma reação anafilática completa caracterizada por urticária, angioedema labial, sibilância e hipotensão. 

Nos últimos anos, o papel dos defeitos da barreira cutânea epidérmica da dermatite atópica na indução de uma sensibilização alérgica transcutânea tem sido altamente debatido, possivelmente explicando porque algumas crianças com eczema são sensibilizadas a alimentos que nunca comeram. Em nossa situação específica, a associação entre a doença celíaca e a alergia ao trigo pode ser particularmente prejudicial devido à inevitável abstinência alimentar.” (5) 

Como já citei, nos diversos grupos virtuais de celíacos temos lido depoimentos sobre doença celíaca associada à alergia ao trigo. São relatos de mães preocupadas com o futuro de seus filhos pela insegurança gerada pela possibilidade de exacerbação dos sintomas alérgicos e celíacos frente a alguma ingestão acidental de glúten/trigo. 

É preciso EDUCAR a Sociedade com urgência sobre as questões do cotidiano de quem convive com diariamente com a hipervigilância, seja o próprio celíaco alérgico ou seus cuidadores. A expressão “Gluten Free Não é Mimimi” foi usada em uma campanha no Instagram e Facebook em 2019 com o objetivo de informar através dessas redes sociais sobre as Desordens Relacionadas ao Glúten e o uso da dieta sem glúten como tratamento de saúde e não “modinha”. Alguns adultos Celíacos tem percebido que as suas reações alérgicas ao trigo tem se exacerbado com o passar dos anos em dieta sem glúten rigorosa. Seja por inalação ou contato da pele, a restrição do convívio social tem aumentado e se ampliado nesses casos, inclusive interferindo no local de moradia, no transporte público, local de trabalho e até mesmo salas de aula e espaços religiosos pela presença constante de alimentos contendo trigo nesses locais. 


A Doença Celíaca, quando não tratada adequadamente,
 pode levar à morte de maneira lenta. 

A Alergia ao Trigo, quando não cuidada adequadamente, 
pode levar à morte de forma rápida e fulminante. 


FIM – Obrigada! Raquel Benati / Riosemgluten
01/10/2020  




REFERÊNCIAS: 

(1) What Do We Know Now about IgE-Mediated Wheat Allergy in Children?
Grażyna Czaja-Bulsa and Michał Bulsa - 

(2) Wheat Allergy
Nicolas Patel ; Hrishikesh Samant 
StatPearls Publishing LLC, 2020 - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536992/ - 2020

(3) Allergy prevalence in adult celiac disease
Carolina Ciacci, Raimondo Cavallaro, Paola Iovino, Daniela Amoruso, Raffaella Tortora, Gabriele Mazzacca

(4) Celiac Disease and Wheat Allergy: A Growing Association? 
Sarah Micozzi, Sonsoles Infante, Victoria Fuentes-Aparicio, Alberto Álvarez-Perea, Lydia Zapatero
PMID: 29847816 DOI: 10.1159/000489305 - 2018

(5) Anaphylaxis after wheat ingestion in a patient with coeliac disease: two kinds of reactions and the same culprit food - 
Maurizio Mennini, Alessandro Fiocchi, Chiara M Trovato , Federica Ferrari, Donatella Iorfida, Salvatore Cucchiara, Monica Montuori 
PMID: 30994495 DOI: 10.1097/MEG.0000000000001421 - 2019 

(6)The evolution of celiac disease publications: a holistic approach with bibliometric analysis
Emre Demir e Atakan Comba 
Ir. J Med Sci 189, 267-276 (2020) 

Relatório I RENAE / COINE – 2019: disponível em




terça-feira, 15 de setembro de 2020

Surto psicótico causado por glúten na Sensibilidade ao Glúten Não Celíaca

 




Tradução: Google / Adaptação: Raquel Benati


Psicose desencadeada por glúten: 

confirmação de uma nova entidade clínica


Gluten Psychosis: Confirmation of a New Clinical Entity

Elena Lionetti, Salvatore Leonardi, Chiara Franzonello, Margherita Mancardi, Martino Ruggieri  e Carlo Catassi 

The Division of Pediatric Gastroenterology and Nutrition and Center for Celiac Research, MassGeneral Hospital for Children, 55 Fruit Street, Boston, MA 02114, EUA

Nutrients 2015 , 7 (7), 5532-5539; https://doi.org/10.3390/nu7075235

https://www.mdpi.com/2072-6643/7/7/5235/htm


Resumo

A sensibilidade ao glúten não celíaca (SGNC) é uma síndrome diagnosticada em pacientes com sintomas que respondem à retirada do glúten da dieta, após a exclusão de doença celíaca e alergia ao trigo. 

A SGNC tem sido relacionado a transtornos neuropsiquiátricos, como autismo, esquizofrenia e depressão. Um relato singular de SGNC apresentando alucinações foi descrito em um paciente adulto. 

Relatamos um caso pediátrico de transtorno psicótico claramente relacionado à SGNC e investigamos as causas por meio de uma revisão da literatura. 

A patogênese das manifestações neuropsiquiátricas da SGNC não é clara. Foi hipotetizado que: 

(a) um “intestino permeável” permite que alguns peptídeos do glúten atravessem a membrana intestinal e a barreira hematoencefálica, afetando o sistema opiáceo endógeno e a neurotransmissão; ou 

(b) os peptídeos de glúten podem estabelecer uma resposta imune inata no cérebro semelhante à descrita na mucosa intestinal, causando a exposição de células neuronais de uma transglutaminase expressa principalmente no cérebro. 

O presente relato de caso confirma que a psicose pode ser uma manifestação da SGNC e também pode envolver crianças; o diagnóstico é difícil com muitos casos permanecendo sem diagnóstico. 

Estudos prospectivos bem delineados são necessários para estabelecer o real papel do glúten como fator desencadeante de transtornos neuropsiquiátricos.


1. Introdução

A sensibilidade ao glúten não celíaca (SGNC) é uma síndrome diagnosticada em pacientes com sintomas que respondem à retirada do glúten da dieta, após a exclusão da doença celíaca (DC) e da alergia ao trigo. A descrição desta condição é principalmente restrita a adultos, incluindo um grande número de pacientes previamente rotulados com “síndrome do intestino irritável” ou “distúrbio psicossomático”.

A apresentação "clássica" da SGNC é, de fato, uma combinação de sintomas gastrointestinais, incluindo dor abdominal, inchaço, anormalidades do hábito intestinal (diarréia ou constipação) e manifestações sistêmicas, incluindo distúrbios da área neuropsiquiátrica, como "mente nebulosa", depressão, dor de cabeça, fadiga e dormência nas pernas ou braços. Em estudos recentes, a SGNC tem sido relacionada ao aparecimento de transtornos neuropsiquiátricos, como autismo, esquizofrenia e depressão. O mecanismo proposto é uma alteração primária, não relacionada à DC, da barreira do intestino delgado (intestino permeável) levando à absorção anormal de peptídeos de glúten que podem eventualmente atingir o sistema nervoso central estimulando os receptores opioides do cérebro e / ou causando neuroinflamação. Um relato singular de SGNC apresentando alucinações também foi descrito em um paciente adulto mostrando uma correlação indiscutível entre glúten e sintomas psicóticos.

Aqui, relatamos um caso pediátrico de um transtorno psicótico claramente relacionado à SGNC.

2. Relato de Caso

Uma menina de 14 anos veio ao nosso ambulatório por sintomas psicóticos que estavam aparentemente associados ao consumo de glúten.

O comitê de ética pediátrica da "Azienda Universitaria Ospedaliera Policlinico Vittorio Emanuele di Catania" aprovou o acesso aos prontuários. O consentimento informado por escrito foi obtido dos pais da criança.

Ela era primogênita de parto normal de pais não consanguíneos. Seu desenvolvimento e crescimento na infância foram normais. A mãe foi afetada por tireoidite autoimune. Ela tinha estado bem até aproximadamente dois anos antes. Em maio de 2012, após um episódio febril, ela ficou cada vez mais irritada e relatou cefaleia diária e dificuldades de concentração. Um mês depois, seus sintomas pioraram apresentando forte dor de cabeça, problemas de sono e alterações de comportamento, com vários acessos de choro desmotivado e apatia. Seu desempenho escolar piorou, conforme relatado por seus professores. A mãe notou halitose severa, nunca sofrida antes. 

A paciente foi encaminhada para um ambulatório de neuropsiquiatria local, onde um transtorno somático de conversão foi diagnosticado e um tratamento com benzodiazepínicos (ou seja, bromazepam) foi iniciado. Em junho de 2012, durante os exames finais da escola, os sintomas psiquiátricos, ocorridos esporadicamente nos dois meses anteriores, pioraram. Na verdade, ela começou a ter alucinações complexas. Os tipos dessas alucinações variavam e eram relatados como indistinguíveis da realidade. As alucinações envolviam cenas vívidas com membros da família (ela "ouviu" sua irmã e seu namorado discutindo) ou sem (ela viu pessoas saindo da televisão para segui-la e assustá-la), e alucinações hipnagógicas quando ela relaxou em sua cama. 

Ela também apresentou perda de peso (cerca de 5% do peso) e sintomas gastrointestinais como distensão abdominal e constipação intensa. Ela foi internada em uma ala psiquiátrica. Exames físicos e neurológicos detalhados, bem como exames de sangue de rotina, estavam normais. A fim de excluir uma causa neuropsiquiátrica orgânica de psicose, os seguintes testes foram feitos: 

- fator reumatóide, 

-testes de anticorpos estreptocócicos, 

-perfil de autoimunidade (incluindo fator antinuclear, DNA de fita dupla, antineutrófilos citoplasmáticos, anti-Saccharomyces, antifosfolipídio, antimitocondrial, anti-SSA / Ro, anti-SSB / La, antitransglutaminase IgA, antiendomísio e anticorpos antigliadina IgA) e 

-triagem para doenças infecciosas e metabólicas , 

mas eles resultaram todos dentro da faixa normal. Os únicos parâmetros anormais foram anticorpos antitireoglobulina e tireoperoxidase (103 IU / mL e 110 IU / mL; vn 0–40 IU / mL). 

Uma tomografia computadorizada do cérebro e um holter de pressão arterial também foram realizados e resultaram normais. Eletroencefalograma (EEG) mostrou anormalidades inespecíficas leves e atividade de onda lenta. Devido aos parâmetros autoimunes anormais e à recorrência de sintomas psicóticos, suspeitou-se de encefalite autoimune e foi iniciado tratamento com esteróides. O corticoide levou à melhora clínica parcial, com persistência de sintomas negativos, como apatia emocional, pobreza de fala, retraimento social e autonegligência. Sua mãe lembrou que não voltou como uma “menina normal”. 

Em setembro de 2012, logo após comer macarrão, apresentou crises de choro, confusão relevante, ataxia, ansiedade severa e delírio paranóide. Em seguida, ela foi novamente encaminhada para a unidade psiquiátrica. Suspeitou-se de recidiva de encefalite autoimune e iniciou-se o tratamento com esteróide endovenoso e imunoglobulinas. Nos meses seguintes, várias internações foram feitas, por recorrência dos sintomas psicóticos. A ressonância magnética do cérebro e da medula espinhal, punção lombar e exame de fundo de olho não mostraram quaisquer sinais patológicos. Vários EEG foram realizados confirmando atividade lenta bilateral. Os exames laboratoriais mostraram apenas anemia microcítica leve com níveis reduzidos de ferritina e um leve aumento nos valores de calprotectina fecal (350 mg / dL, faixa normal: 0–50 mg / dL). 

Em setembro de 2013, apresentou forte dor abdominal, associada a astenia, lentidão da fala, depressão, pensamento distorcido e paranóico e ideação suicida até um estado de pré-coma. A suspeita clínica caminhava para um transtorno psicótico flutuante. Tratamento com um antipsicótico de segunda geração (olanzapina) foi iniciado, mas os sintomas psicóticos persistiram. 

Em novembro de 2013, devido a sintomas gastrointestinais e posterior perda de peso (cerca de 15% do peso no último ano), uma nutricionista foi consultada e uma dieta isenta glúten (DIG) foi recomendada para o tratamento sintomático das queixas intestinais; inesperadamente, dentro de uma semana de dieta sem glúten, os sintomas (gastrointestinais e psiquiátricos) melhoraram dramaticamente, e a DIG continuou por quatro meses. 

Apesar de seus esforços, ela ocasionalmente experimentou exposições inadvertidas ao glúten, o que desencadeou a recorrência de seus sintomas psicóticos em cerca de quatro horas. Os sintomas demoraram de dois a três dias para diminuir novamente. 

Então, em abril de 2014 (dois anos após o início dos sintomas), ela foi internada em nosso ambulatório de gastroenterologia pediátrica por suspeita de SGNC. Os exames anteriores excluíram um diagnóstico de doença celíaca porque a sorologia para DC foi negativa. Uma alergia ao trigo foi excluída devido à negatividade da IgE específica para o trigo. Portanto, decidimos realizar um teste de desafio duplo-cego com farinha de trigo e farinha de arroz (um comprimido contendo 4 g de farinha de trigo ou farinha de arroz para o primeiro dia, seguido de dois comprimidos no segundo dia e 4 comprimidos do terceiro dia até 15 dias, com sete dias de intervalo entre os dois desafios). Durante a administração da farinha de arroz, os sintomas estavam ausentes. No segundo dia de ingestão da farinha de trigo, a menina apresentou cefaleia, halitose, distensão abdominal, distúrbios de humor, fadiga e falta de concentração e três episódios de alucinações graves. Após o desafio, ela testou negativo para: 

(1) sorologia de DC (EMA e tTG); 

(2) IgE específica para alimentos; 

(3) teste cutâneo de picada para trigo (extrato e alimento fresco); 

(4) teste de atopia para trigo; e 

(5) biópsia duodenal. 

Apenas os anticorpos séricos antigliadina nativa da classe IgG e calprotectina fecal estavam elevados.

Devido à escolha dos pais, a menina não continuou o desafio de glúten e começou uma dieta sem glúten com uma regressão completa de todos os sintomas em uma semana. A adesão á dieta isenta de glúten foi avaliada por um questionário validado. Após um mês o anticorpo antigliadina IgG e a calprotectina resultaram negativos, bem como o EEG e os níveis de ferritina melhoraram. 

Ela voltou aos mesmos especialistas neuropsiquiátricos que agora relataram um “comportamento normal” e progressivamente interrompeu a terapia com olanzapina sem qualquer problema. Sua mãe finalmente lembrou que ela havia retornado uma “garota normal”. Nove meses após o início definitivo da dieta sem glúten, ela ainda está sem sintomas.

3. Discussão

Até onde sabemos, esta é a primeira descrição de uma criança pré-púbere apresentando uma manifestação psicótica grave que estava claramente relacionada à ingestão de alimentos contendo glúten e apresentando resolução completa dos sintomas após o início do tratamento com dieta sem glúten.

Até alguns anos atrás, o espectro de distúrbios relacionados ao glúten incluía apenas DC e alergia ao trigo, portanto, nossa paciente voltaria para casa como uma “paciente psicótica” e receberia tratamento vitalício com medicamentos antipsicóticos. Dados recentes, no entanto, sugerem a existência de outra forma de reação ao glúten, conhecida como SGNC. A SGNC é uma condição em que os sintomas são desencadeados pela ingestão de glúten, na ausência de anticorpos celíacos específicos e de atrofia das vilosidades celíacas clássicas, com status HLA variável e presença variável de anticorpos antigliadina de primeira geração. Os sintomas geralmente ocorrem logo após a ingestão de glúten, desaparecem com a retirada do glúten e recaem após a provocação com glúten, dentro de horas ou alguns dias. Nenhum exame de sangue específico está disponível para o diagnóstico de SGNC.

Em nosso relato de caso, a correlação dos sintomas psicóticos com a ingestão de glúten e o diagnóstico de SGNC foram bem demonstrados; a menina, de fato, não foi afetada pela DC, porque ela não apresentou os autoanticorpos típicos relacionados à DCe nem os sinais de dano intestinal na biópsia do intestino delgado. As características de uma reação alérgica ao glúten também estavam ausentes, como mostrado pela ausência de IgE ou anormalidades mediadas por células T da resposta imunológica às proteínas do trigo. O desafio duplo-cego do glúten, atualmente considerado o padrão ouro para o diagnóstico de SGNC, mostrou claramente que a eliminação e reintrodução do glúten foi acompanhada pelo desaparecimento e reaparecimento dos sintomas.

Curiosamente, um relato de caso* semelhante de uma mulher de 23 anos com alucinações auditivas e visuais que se resolveram com a eliminação do glúten foi relatado recentemente. 

(*ver em "Gluten Sensitivity Presenting as a Neuropsychiatric Disorder" - Stephen J. Genuis and Rebecca A. Lobo  https://www.hindawi.com/journals/grp/2014/293206/)

O presente relato de caso confirma que: 

(a) transtornos psicóticos podem ser uma manifestação de SGNC; 

(b) os sintomas neuropsiquiátricos podem envolver também crianças com SGNC; 

(c) o diagnóstico é difícil e muitos casos podem permanecer sem diagnóstico.

As possíveis causas da psicose em crianças e jovens não são bem compreendidas. Acredita-se que seja o resultado de uma complexa interação de fatores genéticos, biológicos, psicológicos e sociais. No entanto, ainda sabemos relativamente pouco sobre quais genes específicos ou fatores ambientais estão envolvidos e como esses fatores interagem e realmente causam sintomas psicóticos. Vários estudos sugeriram uma relação entre glúten e psicose ou outros distúrbios neuropsiquiátricos; no entanto, continua sendo um tema altamente debatido e controverso que requer estudos prospectivos bem delineados para estabelecer o real papel do glúten como um fator desencadeante dessas doenças .

Por outro lado, a patogênese das manifestações neuropsiquiátricas da SGNC é uma questão intrigante e ainda pouco compreendida. Foi hipotetizado que alguns sintomas neuropsiquiátricos relacionados ao glúten podem ser a consequência da absorção excessiva de peptídeos com atividade opióide que se formou a partir da quebra incompleta do glúten. O aumento da permeabilidade intestinal, também conhecido como "síndrome do intestino permeável", pode permitir que esses peptídeos atravessem a membrana intestinal, entrem na corrente sanguínea e cruzem a barreira hematoencefálica, afetando o sistema opiáceo endógeno e a neurotransmissão no sistema nervoso. Curiosamente, em nosso caso, observamos uma elevação da calprotectina fecal que se resolveu durante a dieta sem glúten, sugerindo que um certo grau de inflamação intestinal pode ser encontrado na SGNC. O papel da calprotectina fecal como biomarcador de SGNC requer avaliação adicional.

Recentemente, uma maior prevalência de anticorpos direcionados ao tTG6 (uma transglutaminase expressa principalmente no cérebro) foi observada em pacientes adultos afetados por esquizofrenia; esse achado sugere que esses autoanticorpos podem ter um papel na patogênese das manifestações neuropsiquiátricas vistas na SGNC. É possível que os peptídeos de glúten (seja diretamente ou por ativação de macrófagos / células dendríticas) possam estabelecer uma resposta imune inata no cérebro semelhante à descrita na mucosa intestinal, causando exposição de tTG6 de células neuronais. O acesso desses peptídeos de glúten e / ou células imunes ativadas ao cérebro pode ser facilitado por uma violação da barreira hematoencefálica. Evidências da literatura apóiam a noção de que um subgrupo de pacientes psicóticos mostra expressão aumentada de marcadores inflamatórios, incluindo cadeias α e β da haptoglobina-2. Zonulin é um modulador de "tight junction" que é liberado pela mucosa do intestino delgado após a estimulação do glúten. Curiosamente, o receptor de zonulina, identificado como o precursor da haptoglobina-2, foi encontrado no cérebro humano. A superexpressão de zonulina (também conhecida como haptoglobina-2) pode estar envolvida na ruptura da barreira hematoencefálica de forma semelhante ao papel que a zonulina desempenha no aumento da permeabilidade intestinal. Esta hipótese é apoiada pela observação de que os análogos da zonulina podem modular a barreira hematoencefálica, aumentando sua permabilidade a marcadores de alto peso molecular e agentes quimioterápicos. Nos últimos anos, tem havido uma ênfase crescente na detecção e intervenção precoce de sintomas psicóticos, a fim de retardar ou possivelmente prevenir o aparecimento de psicose e esquizofrenia. Crianças e jovens com esquizofrenia tendem a ter uma expectativa de vida mais curta do que a população em geral, principalmente por causa de suicídio, lesão ou doença cardiovascular, a última parcialmente relacionada ao tratamento crônico com medicamentos antipsicóticos. Além disso, os transtornos psicóticos em crianças e jovens (até 17 anos) são as principais causas de deficiência, devido à interrupção do desenvolvimento social e cognitivo. Lançar luz sobre o possível papel do glúten neste contexto pode mudar significativamente a vida de um subgrupo desses pacientes, como mostra o caso descrito neste relato de caso.

4. Conclusões

O presente relato de caso mostra que a psicose pode ser uma manifestação de SGNC e também pode envolver crianças; o diagnóstico é difícil com muitos casos permanecendo sem diagnóstico. A patogênese das manifestações neuropsiquiátricas da SGNC é uma questão intrigante e ainda pouco compreendida. Estudos prospectivos bem delineados são necessários para estabelecer o real papel do glúten como fator desencadeante dessas doenças.






sexta-feira, 11 de setembro de 2020

Doença Celíaca e Diabetes tipo LADA - um estudo de caso

 



Tradução: Google / Adaptação: Raquel Benati


O diagnóstico e o tratamento corretos do diabetes permitem que um marinheiro celíaco permaneça em serviço ativo



Andrea R Frazier, MC USN
Medicina Militar , usaa012
https://doi.org/10.1093/milmed/usaa012

Resumo

O diabetes é uma epidemia crescente em todo o mundo e entre nossa população ativa, representando uma ameaça significativa para a manutenção da saúde militar e da prontidão operacional. 

O diabetes autoimune latente em adultos (LADA) é um fenótipo clínico crescente de diabetes, com sobreposição entre o diabetes mellitus tipo 1 tradicional e o diabetes mellitus tipo 2. Nesse caso, um homem de 27 anos de idade em serviço ativo apresentou polidipsia, poliúria, polifagia e perda de peso recente. Ele foi diagnosticado com LADA, colocado em um período de serviço limitado e começou a tomar insulina. Oito meses após o diagnóstico, ele foi transferido da insulina para um agonista do receptor do peptídeo-1 semelhante ao glucagon em um esforço para retornar ao status de serviço completo e poder servir em todo o mundo. Mais de 3 anos após o diagnóstico inicial, ele atingiu remissão clínica parcial. Ele permanece na ativa, servindo em uma plataforma que é clinicamente limitada, com um único medicamento (um agonista do receptor do peptídeo-1 semelhante ao glucagon) e alta adesão a uma dieta sem glúten, com baixo teor de carboidratos e exercícios regulares. 

Deve-se considerar o diagnóstico de LADA e seu manejo único, especialmente na população mais jovem em serviço ativo. Não apenas fazer o diagnóstico correto com relação ao tipo de diabetes é crítico em relação ao prognóstico e tratamento médico ideal, mas pode afetar a capacidade dos militares de permanecerem na ativa.

APRESENTAÇÃO DO CASO

Um homem da Marinha, em serviço ativo, de 27 anos, apresentado ao pronto-socorro com polidipsia, poliúria, polifagia e perda de peso recente. O exame físico foi notável para altura de 175 cm, peso de 89 kg para um índice de massa corporal de 29 kg / m 2 . A história familiar foi notável para ambos os pais com diabetes mellitus tipo 2 (DM2). A glicose sanguínea (GS) era> 590 mg / dL na picada do dedo e Hemoglobina glicada (A1C)> 15% (estabelecendo o diagnóstico geral de diabetes 1). O paciente não apresentava cetoacidose diabética. Ele recebeu alta com lantus 10 U qAM (insulina injetável) e metformina 500 mg duas vezes ao dia. A glicemia de jejum inicial variou de 80–100 s mg / dL com glicemia pós-prandial (2h após uma refeição) de 100–150 s mg / dL.

O paciente foi colocado em um período de serviço limitado para avaliação adicional e tratamento contínuo. O diagnóstico de diabetes autoimune latente em adultos (LADA) foi inicialmente incerto, pois um autoanticorpo - o anticorpo anti-GAD-65 foi positivo, mas outro - o anticorpo das células das ilhotas pancreáticas (ICA) foi negativo. 

Dois meses após o diagnóstico, o regime de insulina do paciente foi reduzido para Lantus 8 U qHS. Hemoglobina glicada caiu para 7,2% sem qualquer hipoglicemia relatada. A repetição dos testes sorológicos naquele momento mostrou a presença de anticorpos anti-ilhotas positivo adicional, anticorpo anti-GAD (descarboxilase de ácido glutâmico) positivo, anticorpos  para doença celíaca positivo, com um peptídeo C (um marcador de função de células β pancreáticas preservadas) de 1,2 ng / mL. 

Oito meses após o diagnóstico, o controle glicêmico do paciente e a função das células β permaneceram preservados. Como ele estava decidido a retornar ao trabalho completo (muitas vezes não admissível enquanto necessitava de insulina injetável), ele foi gradualmente transferido da insulina para um agonista do receptor do peptídeo-1 semelhante ao glucagon (GLP-1RA) - Tanzeum (albiglutida).

O paciente conseguiu permanecer apto para o serviço completo, servindo em todo o mundo, com remissão de LADA e preservação da função das células β ao longo de 3 anos após o diagnóstico, conforme evidenciado por hemoglobina glicada % controlada (mostrado na Fig. 1 ) e nível de peptídeo C ( mostrado na Fig. 2).

figura 1 - Hemoglobina glicada


figura 2 - Peptídeo C


Aproximadamente 2 anos após o diagnóstico, o paciente foi mudado para outro GLP-1RA, como resultado da descontinuação do Tanzeum e não apresentou efeitos adversos. O paciente permanece excepcionalmente compatível com a medicação única de GLP-1RA, uma dieta baixa em carboidratos (dieta sem glúten low carb com menos de 60 g de carboidratos / dia) e exercícios de pelo menos × 3 / sem. 

Os testes mais recentes em abril de 2019 mostraram peptídeo C 1,4 ng / mL, Hemoglobina glicada de 6,2% e um título de anticorpo anti-ilhotas negativo. Além disso, sua doença celíaca permanece bem controlada com uma dieta sem glúten e seu índice de massa corporal dentro dos limites normais. Somente por causa da notável remissão da doença e independência da insulina, o militar foi capaz de servir em plataformas navais menores que não tinham médico.

DISCUSSÃO

Assim como a crescente incidência e o impacto da obesidade e do diabetes na saúde pública aumentam na população em geral, as evidências mostram tendências semelhantes nas forças armadas. Considerando que 60% dos pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (DM1) são diagnosticados até a fase adulta, todo o espectro do diabetes deve ser considerado ao formular um diagnóstico diferencial para militares que apresentam diabetes de início recente.

Com o aumento da prevalência de diabetes, também houve o reconhecimento do surgimento de um fenótipo clínico crescente conhecido como "diabetes autoimune latente em adultos" (LADA) ou também conhecido como diabetes tipo 1.5. Embora tenha semelhanças com o DM1, é muito mais heterogêneo em características genéticas, fenotípicas e imunológicas e há uma variabilidade significativa na taxa de destruição das células β pancreáticas. 

Embora ainda faltem diretrizes diagnósticas universais, a Sociedade de Imunologia do Diabetes propôs os seguintes critérios para o diagnóstico de LADA:

1) idade geralmente ≥ 30,

2) título positivo para pelo menos um dos quatro anticorpos comumente encontrados em DMt1 (para distinguir de DMt2),

3) nenhuma necessidade de tratamento com insulina nos primeiros 6 meses após o diagnóstico (para distinguir de DMt1).

Devido à sua complexidade e ao reconhecimento relativamente recente como um processo de doença único, o diabetes tipo LADA é frequentemente despercebido ou diagnosticado incorretamente.

Um estudo de revisão citou uma taxa de diagnóstico incorreto de 5% a 10% entre pacientes com DMt2. O LADA e o DMt1 são frequentemente imunologicamente semelhantes (com os mesmos autoanticorpos associados ao diabetes), mas um histórico genético específico conhecido exclusivo do LADA ainda não foi identificado. Além disso, o DMt1 de início jovem tem uma carga imunogênica maior com um comprometimento mais rápido das células β. O peptídeo C é tipicamente indetectável no DMt1 clássico, normal ou alto no DMt2 recentemente diagnosticado e baixo, mas ainda detectável, no LADA diagnosticado recentemente. 

Fourlanos et al. desenvolveram um “escore de risco clínico para LADA” com base em 5 características clínicas que foram significativamente mais frequentes no diabetes autoimune em comparação com o DMt2 no diagnóstico, usando anticorpos anti-GAD (descarboxilase do ácido glutâmico) e peptídeo C como estudos laboratoriais de triagem primária. 

Os autores deste estudo demonstraram que a presença de pelo menos duas características clínicas no diagnóstico tem 90% de sensibilidade e 71% de especificidade para detecção de LADA e um escore de risco clínico LADA de <2 teve um valor preditivo negativo de 99%. O artigo de revisão do LADA de Pieralice e Pozzilli apresenta um algoritmo útil baseado na ferramenta de triagem clínica de Fourlanos et al. e é reimpresso como Figura 3 .


figura 3

Fazer o diagnóstico correto em relação ao tipo de diabetes é importante no que diz respeito ao prognóstico e ao manejo ideal. Com base em sua etiologia autoimune, o LADA é considerado uma forma progressiva de diabetes; no entanto, há um número emergente de relatos de casos destacando a remissão prolongada de LADA, bem como com DMt1 com vários regimes de tratamento. 

Ao contrário do DMt1 e DMt2, não há diretrizes de tratamento bem estabelecidas para LADA. Em geral, tratamentos que preservem a função das células β, como GLP-1RA e dipeptidil peptidase 4, devem ser implementados e farmacoterapias, que podem acelerar a destruição autoimune (como sulfonilureias), devem ser evitadas. 

Os pacientes podem, a princípio, responder a agentes redutores de glicose não insulínicos, mas com a perda da função das células β, eles normalmente requerem terapia com insulina dentro de 5 anos após o diagnóstico.  O tratamento com os inibidores de GLP-1RA e DDD-4 não só fornece uma vantagem modificadora da doença, mas também é mais fácil, seguro e conveniente de administrar. Especialmente em ambientes de trabalho remotos e de alta intensidade, como os militares, a capacidade de evitar tratamentos mais precários, como insulina ou sulfoniluréias, em favor de uma injeção semanal, pode ser a diferença entre um militar permanecer na ativa e uma aposentadoria médica precoce .

CONCLUSÕES

Este caso demonstra a importância de reconhecer, rastrear e tratar adequadamente o crescente fenótipo de LADA na população militar ativa. Não apenas os GLP-1RAs e os inibidores da dipeptidil peptidase 4 são mais seguros na redução do risco de hipoglicemia em comparação com a insulina e as sulfonilureias, mas também são mais convenientes de administrar e podem levar a resultados clínicos superiores. 

A remissão da doença alcançada neste caso também é, em grande parte, resultado da adesão do paciente à medicação e à adesão a exercícios rígidos e à dieta baixa em carboidratos e sem glúten. Resultados clínicos menos impressionantes podem ocorrer em pacientes com complacência inferior. 

À medida que a epidemia de diabetes continua, devemos reconhecer os diagnósticos diferenciais, diagnosticar com precisão,





segunda-feira, 7 de setembro de 2020

Anafilaxia induzida por exercício dependente de trigo (WDEIA)


Anafilaxia induzida por exercício dependente de trigo (WDEIA)

Wheat‐dependent exercise‐induced anaphylaxis
KA Scherf  K. Brockow  T. Biedermann  P. Koehler  H. Wieser

Publicado pela primeira vez: 18 de setembro de 2015

Tradução: Google / Adaptação: Raquel Benati


Uma das situações onde se recomenda a adoção de uma Dieta sem Glúten:

A anafilaxia induzida por exercício dependente de trigo (WDEIA) é uma alergia alimentar rara, mas potencialmente grave, que ocorre exclusivamente quando a ingestão de trigo é acompanhada por cofatores aumentantes.

É clinicamente caracterizada por reações anafiláticas que variam de urticária e angioedema a dispneia, hipotensão, colapso e choque. WDEIA geralmente se desenvolve após a ingestão de produtos de trigo seguida de exercício físico.

Outros cofatores são o ácido acetilsalicílico e outros antiinflamatórios não esteróides, álcool e infecções.

Os mecanismos precisos do WDEIA permanecem obscuros: o exercício e outros cofatores podem aumentar a permeabilidade e osmolalidade do alérgeno gastrointestinal, redistribuir o fluxo sanguíneo ou diminuir o limiar para a degranulação de mastócitos mediada por IgE.

Entre as proteínas do trigo, ω5-gliadina e subunidades de glutenina de alto peso molecular foram relatados como os principais alérgenos.

Em alguns pacientes, foi discutido que WDEIA é causado por sensibilização epicutânea com glúten de trigo hidrolisado incluído em cosméticos.

O diagnóstico é feito com base na história do paciente em combinação com teste cutâneo de alergia, determinação de anticorpos IgE séricos específicos para trigo, teste de ativação de basófilos, teste de liberação de histamina e / ou teste de desafio de exercício.

O tratamento agudo inclui a aplicação de adrenalina ou anti-histamínicos.

A profilaxia mais confiável de WDEIA é uma dieta sem glúten.

Em casos menos graves, uma limitação estrita da ingestão de trigo antes do exercício e evitar outros cofatores pode ser suficiente.

Fonte:
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/cea.12640


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A anafilaxia dependente do trigo induzida pelo exercício pode ser induzida sem exercício (e com outros cofatores)


Wheat-Dependent, Exercise-Induced Anaphylaxis Can be Elicited without Exercise (And With Other Co-factors)

Morten J. Christensen, MD , Esben Eller, MSc, PhD, Charlotte G. Mortz, MD, PhD, Knut Brockow, MD.

Carsten Bindslev-Jensen, MD, PhD, DMSci, FAAAAI

Justificativa

A Anafilaxia Induzida pelo Exercício Dependente do Trigo (WDEIA) é uma entidade clínica distinta da alergia ao trigo caracteristicamente induzida durante o exercício. Investigamos se uma reação clínica poderia ser provocada pela ingestão de grandes quantidades de glúten sem exercícios ou pela ingestão de glúten juntamente com aspirina.

Métodos

Nós investigamos prospectivamente 30 pacientes (idade 20,2 - 71,0 anos) com história de caso de WDEIA. A investigação diagnóstica incluiu IgE específico (s-IgE), (ThermoFischer, Uppsala, Suécia): 26 positivo para gliadina ômega-5 (média de 12,0 kU / L [1,14-46,7]) e Teste de Pele em Picada (SPT) com farinha de trigo (28 positivos, média de 6,3 mm [3,0-10,0]) e glúten (28 positivos, média de 5,7 mm [3,0-11,5]). 

O desafio oral titulado foi realizado com glúten refinado (80g) em repouso (n = 30) e combinado com exercício em esteira (n = 30) ou com aspirina 1000mg (n = 14) em dias separados.

Resultados

WDEIA foi confirmado por desafio em repouso sem cofatores (n = 16) ou com exercício como cofator (n = 30). O limiar para a reação clínica foi reduzido (média de 65%) quando a provocação oral foi combinada com exercícios (n = 30) ou com aspirina (n = 13). 

Nove dos 13 pacientes positivos para aspirina experimentaram limiar mais baixo com aspirina do que durante o exercício. Concomitante com um limite inferior, o escore de gravidade (Sampson 2003) foi maior na maioria dos pacientes com adição de exercício (n = 18) ou aspirina (n = 8).

Conclusões

O desafio de glúten oral aberto em repouso e / ou em combinação com exercícios ou aspirina é um teste sensível para diagnosticar WDEIA. A reação pode ser provocada em repouso, fazendo com que o exercício e outros cofatores, como os facilitadores da aspirina, diminuam o limiar e aumentem a gravidade da reação.



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Acompanhamento clínico e sorológico de pacientes com WDEIA


Clinical and serological follow-up of patients with WDEIA

Morten J. Christensen , Esben Eller , Charlotte G. Mortz , Knut Brockow , e Carsten Bindslev-Jensen 

Resumo

O limiar clínico na anafilaxia induzida por exercício, dependente do trigo, parece ser reduzido em pacientes com dieta sem trigo, enquanto o oposto é observado em pacientes com ingestão regular de trigo. Portanto, uma recomendação de consumo de trigo, se considerada segura para o paciente com base no histórico do caso e nos resultados do teste, pode ser aconselhada.



quinta-feira, 20 de agosto de 2020

Doença Celíaca - exames de acompanhamento




Dr. Fernando Valério - Médico


Muito sobre a Doença Celíaca se concentra no seu DIAGNÓSTICO, visto que somente 15% dos pacientes celíacos estão diagnosticados. Mas é preciso também estar atento aos celíacos já diagnosticados. 

TODA DOENÇA CRÔNICA REQUER ACOMPANHAMENTO CLÍNICO!

Hoje, o único tratamento eficaz para a Doença Celíaca é evitar completamente o GLÚTEN na dieta. A dieta sem glúten leva à melhora dos sintomas, normalização dos anticorpos e melhora da qualidade de vida. 

A dieta isenta de glúten e sem contaminação é de difícil seguimento, com custo mais alto e socialmente restritiva, o que pode trazer baixa satisfação aos celíacos com o tratamento necessário. Isto faz com que alguns pacientes se arrisquem em alguns momentos, como em reuniões de família e amigos, em restaurantes não especializados em alimentos sem glúten ou em viagens. Este gerenciamento inadequado da dieta, seja intencional ou não, traz riscos e deve ser acompanhado. 

Como a Doença Celíaca é uma condição inflamatória que afeta vários sistemas e órgãos, o respeito à dieta e acompanhamento médico regular reduzem os riscos de complicações nutricionais, doenças autoimunes associadas e de tumores malignos, condições estas que podem implicar no AUMENTO DE MORTALIDADE em celíacos. Um estudo italiano mostrou mortalidade notavelmente mais alta (5 vezes maior que o esperado) em celíacos que não aderiram ou aderiram apenas parcialmente à dieta. E outros estudos também mostram outras complicações a longo prazo, como danos ósseos, alterações neurológicas, doenças autoimunes e tumores, por exemplo.

Erros na tentativa de manter uma dieta sem glúten também trazem riscos, como carências nutricionais e alterações metabólicas (obesidade, doenças cardiovasculares, diabetes, aumento de colesterol).

Por isso é importante que pacientes celíacos, tanto crianças/adolescentes como adultos, estejam em acompanhamento clínico, com intervalos definidos de acordo com o tempo de diagnóstico, sintomas e evolução clínica. Médicos, nutricionistas e psicólogos fazem parte da equipe de acompanhamento.

E reforço, mesmo celíacos experientes precisam ser avaliados com intervalos regulares!


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Lista de exames organizada pelos membros do Grupo Viva sem Glúten (Facebook), com base em sua própria experiência de acompanhamento com seus médicos e nutricionistas.



Exames periódicos para acompanhamento em DOENÇA CELÍACA:
  • Dosagem do anticorpo Antitrasnglutaminase IgA - anual (serve para verificar se a dieta está sem bem feita ou se há anticorpos contra o glúten). 
Se vc não fez a dosagem de imunoglobulina  A - IgA (dosagem de IgA) - saiba que é necessário fazer. Esse exame é feito apenas uma vez para saber se a deficiência de IgA está presente. Se o resultado constatar essa deficiência será preciso sempre fazer a dosagem de antitransglutaminase IgG.
  • Endoscopia digestiva alta com biopsia de duodeno: 1 vez por ano, até que haja normalização da mucosa intestinal (após o início da dieta sem glúten) e depois quando necessário.
  • Colonoscopia - a cada 5 anos (caso haja casos de câncer de intestino na familia, esse exame deverá ser feito a cada 2 ou 3 anos ou de acordo com a orientação do seu gastroenterologista).
  • Densitometria óssea de corpo inteiro para adultos: deve ser feita na época do diagnóstico de Doença Celíaca e repetida 1 vez por ano, por 2 anos se houver osteopenia / osteoporose. Se estiver normal, seguir fazendo a cada 2 anos. Se alterado, repetir a cada 6 meses ou 1 ano, a depender da gravidade.  * Deverá ser feito também em crianças.

Exames Semestrais:
  • Hemograma completo
  • Glicose em jejum
  • Insulina de Jejum (fazer o cálculo de HOMA-IR e HOMA-Beta)
  • Hemoglobina Glicada
  • Ferro sérico
  • Ferritina
  • Transferrina
  • Vitamina D (níveis ótimos nas doença autoimunes ficam acima de 60)
  • Vitamina A
  • Zinco sérico
  • Vitamina K
  • Enzimas do Fígado: TGO, TGP, Fosfatase alcalina e Gama GT
  • Vitamina B12
  • Homocisteína
  • Ácido fólico
  • Calcio sérico
  • Magnésio
  • Cortisol
  • TSH, T3 e T4 Livre
  • PTH (paratormônio)
  • Proteína C Reativa Ultrassensível (PCR-US)
  • Lipidograma
  • Enzimas do Fígado: TGO, TGP, Fosfatase alcalina e Gama GT
  • Ureia
  • Creatinina
  • Ácido úrico

Exames de investigação quando o paciente celíaco continua apresentando sintomas após adoção da dieta sem glúten:

Se houver deficiência de B12 persistente ou anemia, é necessário investigar gastrite atrófica autoimune e anemia perniciosa:
  •  Anticorpo antifator intrínseco 
  •  Anticorpo anticélula parietal 

Se houver presença de hipotireoidismo ou suspeita:
  • Anticorpo antiperoxidase (anti-TPO)
  • Anticorpo antitireoglobulina (anti-TG)